El término «aneurisma aórtico» se refiere a la dilatación patológica de uno o más segmentos de la aorta. Habitualmente se consideran aneurismas de aorta torácica cuando el diámetro de un segmento de la aorta es superior a 1.5 veces el normal.
Los aneurismas pueden ser de 2 grandes formas. Fusiformes, en los que la dilatación es simétrica y afecta a toda la circunferencia de la arteria. Y saculares, en los que la dilatación es más localizada y afecta sólo a una zona de la circunferencia de la arteria. Independientemente de esto, existen los denominados «pseudoaneurismas». Estos no son verdaderos aneurismas, sino colecciones de sangre localizadas al lado de la arteria y habitualmente conectadas con la luz de la misma.
Los aneurismas aórticos pueden ser múltiples y localizados en diferentes partes de la aorta. Se suelen dividir según su localización en abdominales y torácicos, los cuales tienen características diferentes, lo que conlleva distintas actitudes terapéuticas.
Los aneurismas de la aorta torácica se clasifican según su localización en aneurismas de aorta ascendente, de arco aórtico y de aorta descendente. Esta distinción es importante debido a que la etiología, historia natural y tratamiento difieren según el segmento de la aorta afectado.
Los más frecuentes son los aneurismas de la aorta torácica descendente, seguidos por los de la aorta ascendente, siendo raros los localizados en el arco aórtico. Ocasionalmente, el aneurisma torácico se extiende hasta el abdomen, constituyendo el denominado «aneurisma tóraco-abdominal».
¿Cuáles son las causas del aneurima de aorta torácica?
Las causas más frecuentes de los aneurismas de la aorta torácica son la necrosis quística de la media y la arteriosclerosis.
La degeneración quística de la media es la causa más común de los aneurismas de la aorta ascendente. Es relativamente frecuente en los aneurismas del arco aórtico. La necrosis quística de la media hace que la pared aórtica se debilite y tienda a dilatarse, formando así el aneurisma, que suele ser fusiforme.
El aneurisma se extiende, a veces, hacia la raíz aórtica, dando lugar a la denominada «anuloectasia aórtica», que suele cursar con insuficiencia aórtica.
La arteriosclerosis es la causa más frecuente de los aneurismas de la aorta torácica descendente y se encuentra en muchos casos de aneurismas del arco aórtico, pero es poco habitual en los de la aorta ascendente.
Los aneurismas de la aorta torácica descendente suelen localizarse inmediatamente después de la salida de la subclavia izquierda y pueden ser fusiformes o saculares.
Durante la fase secundaria de la sífilis se puede producir la infección de la aorta y la formación de aneurismas, los cuales suelen afectar más frecuentemente a la aorta ascendente, extendiéndose a veces hacia la raíz aórtica, cursando entonces con insuficiencia aórtica.
La aortitis infecciosa es una causa rara de aneurismas aórticos. Aunque diversas enfermedades reumatológicas pueden producir arteritis de la aorta y llevar a la formación de aneurismas, esto ocurre en muy raros casos. La arteritis que más frecuentemente produce aneurismas aórticos es la arteritis de células gigantes. Los aneurismas aórticos se pueden producir también por traumatismos torácicos.
¿Cuáles son los síntomas?
Los aneurismas de aorta torácica son frecuentemente diagnosticados de forma casual en un examen de rutina, habitualmente al realizar una exploración radiológica del tórax.
Cuando producen síntomas, estos pueden ser secundarios a compresión de estructuras, rotura aórtica o embolismos arteriales provenientes de formación trombótica dentro del aneurisma. Además, los aneurismas que afectan a la raíz aórtica pueden producir insuficiencia aórtica y, secundariamente, insuficiencia cardiaca.
Los aneurismas de aorta ascendente pueden comprimir las arterias coronarias y producir angina o infarto de miocardio, o dar lugar a un síndrome de cava superior por compresión de esta vena. Los aneurismas del arco aórtico y aorta descendente pueden comprimir la tráquea y bronquios principales, produciendo tos, disnea e infecciones broncopulmonares de repetición. Asimismo, pueden comprimir el esófago y dar lugar a disfagia, o el nervio laríngeo recurrente y producir disfonía.
La compresión de otras estructuras torácicas o de los huesos adyacentes puede producir dolor torácico, a veces intenso. Ocasionalmente, el aneurisma se expande bruscamente y produce dolor torácico agudo.
La rotura del aneurisma aórtico suele dar lugar a un cuadro grave, en el que el paciente se presenta habitualmente con dolor torácico, malestar general, palidez y frialdad de piel, sudoración profusa, taquicardia e hipotensión. La rotura ocurre más frecuentemente hacia la cavidad pleural izquierda, lo que suele producir disnea intensa de aparición brusca, en segundo lugar hacia la cavidad pericárdica, ocasionando taponamiento cardiaco, y en tercer lugar, hacia el esófago, cursando con hematemesis.
Menos frecuentemente la rotura se produce hacia el árbol tráqueo-bronquial, dando lugar a hemoptisis. Ocasionalmente, se produce disección de la íntima en el aneurisma aórtico.
¿Cómo se hace el diagnóstico del aneurisma de aorta torácica?
La radiografía de tórax puede mostrar fácilmente los aneurismas grandes, pudiendo presentarse como un ensanchamiento del mediastino, una dilatación del arco aórtico o un desplazamiento de la tráquea. Sin embargo, los aneurisma pequeños suelen pasar desapercibidos en la radiografía de tórax.
La tomografía computarizada con contraste y la resonancia magnética nuclear son métodos precisos para detectar y medir los aneurismas aórticos torácicos y son muy útiles para realizar el seguimiento de los mismos. La ecografía transesofágica también puede servir para el diagnóstico y medición del aneurisma, aunque, debido a que es molesta para el paciente, no suele utilizarse para el seguimiento.
La aortografía a través de cateterismo es el método clásico de elección para la valoración precisa de los aneurismas aórticos torácicos antes de la reparación quirúrgica, ya que permite visualizar el aneurisma en toda su extensión y valorar la afectación de las ramas colaterales.
¿Qué pronóstico tiene el aneurisma de aorta torácica?
La probabilidad de rotura del aneurisma aórtico torácico es directamente proporcional a su tamaño y velocidad de crecimiento. El pronóstico de los pacientes es peor cuando el aneurisma produce síntomas. El pronóstico también está condicionado por la presencia de otras enfermedades cardiovasculares, las cuales constituyen la segunda causa de muerte, después de la rotura del aneurisma.
La supervivencia de los pacientes con aneurismas aórticos torácicos no intervenidos es de un 20% a los 5 años. Cuando se produce la rotura del aneurisma, la mortalidad es del 75% en las primeras 24 horas.
La localización del aneurisma no influye significativamente en la probabilidad de muerte por rotura. La velocidad de crecimiento de los aneurismas aórticos torácicos suele ser mayor en los aneurismas de más de 5 cm de diámetro. Por ello, la rotura es más probable, siendo rara en los menores de este tamaño.
¿Cuál es el tratamiento?
La mayoría de los autores está de acuerdo en intervenir los aneurismas aórticos torácicos mayores de 5,5 cm de diámetro. Si el aneurisma es de 5 a 5,4 cm de diámetro, se recomienda la cirugía si se produce un crecimiento rápido del mismo, si da lugar a insuficiencia aórtica significativa o si el paciente presenta síntomas relacionados con el aneurisma.
Se recomienda la intervención en los pacientes con síndrome de Marfan y aneurisma de aorta torácica de 5 cm de diámetro. En estos casos existe un alto riesgo de disección aórtica y rotura del aneurisma.
La cirugía consiste en la resección de la zona aneurismática y su sustitución por un tubo de material sintético. En los aneurismas de aorta ascendente es necesario utilizar circulación extracorpórea. En los de aorta descendente se emplea un bypass parcial para suplir la circulación distal a la zona del aneurisma.
Si el aneurisma de aorta ascendente afecta a la raíz aórtica y produce insuficiencia aórtica importante, suele sustituirse por un tubo valvulado, aunque algunos autores intentan la reparación y reimplantación de la válvula aórtica si es estructuralmente normal.
La mortalidad quirúrgica de los aneurismas de aorta ascendente y descendente es de un 5%. Una complicación importante de la cirugía de los aneurismas de aorta torácica descendente es la isquemia medular y consecuente paraplejia, que tiene una incidencia de un 5%-6%.
En los aneurismas del arco aórtico, la mortalidad es algo mayor y son más frecuentes las complicaciones secundarias a isquemia cerebral, debido a la dificultad que supone la sección y reimplantación de las arterias supraaórticas. Esta intervención se realiza bajo circulación extracorpórea e hipotermia profunda, utilizando muchos autores la perfusión cerebral retrógrada a través de la vena cava superior.
Más dificultad aún supone la cirugía de aneurismas aórticos múltiples o extensos, aunque se han llegado a realizar con éxito sustituciones de toda la aorta torácica y abdominal. Dada la frecuente asociación de arteriosclerosis con los aneurismas aórticos, muchos pacientes sufren complicaciones coronarias, cerebrales o renales perioperatorias.
Una técnica más moderna para el tratamiento de los aneurismas de aorta torácica descendente es la implantación de un stent intraluminal por vía percutánea. Esta técnica parece ser efectiva y tener menor mortalidad y menos riesgo de paraplejia.
Pronóstico
Las causas más frecuentes de muerte postoperatoria son el infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal, hemorragia, insuficiencia respiratoria y sepsis. Los principales factores de riesgo quirúrgico son la edad avanzada, diabetes, cirugía aórtica previa, cirugía urgente del aneurisma, tiempo prolongado de clampaje aórtico, extensión del aneurisma y aneurismas sintomáticos.
Las muertes tardías están relacionadas generalmente con complicaciones cardiacas, ictus, insuficiencia respiratoria o rotura de aneurismas residuales localizados en la zona de sutura o de nueva aparición.
En los pacientes con aneurismas aórticos torácicos en los que no está indicada la intervención, se recomienda el tratamiento con fármacos, como un betabloqueante. Este consigue disminuir la fuerza de eyección del corazón y la tensión arterial, con los que se reduce la velocidad de crecimiento del aneurisma. Algunos estudios han demostrado que el tratamiento crónico con un betabloqueante consigue retrasar la expansión del aneurisma y prolongar la supervivencia de los pacientes.
