La apnea del sueño se produce en hasta un 10% de la población general. Por el contrario, en los pacientes con enfermedades cardiovasculares, su prevalencia, dependiendo del trastorno, oscila entre el 50% y el 80%, aproximadamente. Esta enfermedad se puede presentar en dos formas diferenciadas por su mecanismo causal:
1. La apnea obstructiva del sueño, en la que las crisis se inician por una obstrucción intermitente de la vía aérea superior.
2. La apnea del sueño central, en la que la causa radica en una disminución del estímulo de la respiración en el sistema nervioso central.
En sujetos sanos, durante el 85% del tiempo total de sueño, la actividad nerviosa simpática disminuye y aumenta el tono vagal. Esto resulta en una reducción en la tasa metabólica, la presión arterial y la frecuencia cardíaca.
Aunque el sueño es, en general, una situación estable de tranquilidad cardiovascular, se ve interrumpido en condiciones normales por aumentos intermitentes repentinos del estímulo simpático. Esto da lugar a un incremento de la presión arterial y la frecuencia cardíaca, que es lo que caracteriza a la fase de movimientos oculares rápidos, la cual constituye solo el 15% del tiempo total de sueño. La apnea del sueño es una causa patológica de interrupción del sueño, haciendo que el paciente no tenga un sueño reparador.
Apnea obstructiva del sueño
Tanto en la población general como en pacientes con enfermedades cardiovasculares, la apnea obstructiva del sueño es de 2 a 3 veces más frecuente en hombres que en mujeres, y en los adultos mayores que en los jóvenes. La apnea obstructiva del sueño también es más frecuente en obesos, aunque hay poca relación entre el índice de masa corporal y su gravedad.
La apnea obstructiva del sueño es consecuencia de la obstrucción de la vía aérea superior durante la respiración. Las anomalías en el paladar, la faringe y la lengua pueden producir esta obstrucción, como ocurre en caso de hipertrofia de adenoides o por una lengua grande. En los obesos contribuye el depósito de grasa en los tejidos perifaríngeos.
La obstrucción también puede ser causada por compresión externa, como ocurre cuando hay edema perifaríngeo (principalmente en la insuficiencia cardíaca, al ascender el edema de la parte inferior del cuerpo cuando el paciente se acuesta). Asimismo, la congestión nasal puede producir obstrucción de la vía aérea superior. Por último, se han descrito casos hereditarios de obstrucción de la vía aérea que pueden conducir a apnea del sueño.
Consecuencias
Una de las consecuencias de la apnea obstructiva del sueño es la disminución de la presión intratorácica. Esto es debido a que la inspiración intenta expandir el tórax y se ve impedida por la obstrucción de la vía aérea superior. Este cambio mecánico sobrecarga al corazón, conduciendo a una disminución del gasto cardíaco y, por lo tanto, al descenso del flujo sanguíneo cerebral. Por otro lado, también se produce un aumento de las necesidades de oxígeno del miocardio y una reducción del flujo coronario, por lo que puede producirse isquemia miocárdica durante los episodios de apnea.
La repetición de estos episodios durante meses o años da lugar a hipertrofia y dilatación del corazón. En algunos casos se complica con infarto de miocardio. La dilatación del corazón, la isquemia miocárdica y la disminución de la presión intratorácica pueden dar lugar a arritmias cardíacas. Por otro lado, se ha propuesto que algunos casos de disección aórtica que se observan en estos pacientes pueden ser consecuencia de la disminución de la presión intratorácica.
Los episodios de apnea obstructiva del sueño cursan con aumento del estímulo simpático y disminución del vagal. Por ello se acompañan de un incremento de la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Esta respuesta no se observa solo durante el sueño, sino que se mantiene en la vigilia, a través de un mecanismo que no se conoce bien.
Como consecuencia, los pacientes con apnea obstructiva del sueño suelen presentar hipertensión arterial, aumento de la frecuencia cardíaca e, incluso, arritmias. El hiperestímulo simpático, la isquemia miocárdica, la hipertensión arterial y las arritmias hacen que estos pacientes tengan mayor mortalidad que la población general.
La disminución del oxígeno en sangre que acompaña a las crisis de apnea, junto con el estímulo simpático y la hipertensión, producen un aumento del estrés oxidativo, inflamación y disfunción endotelial. Esto conduce a ateromatosis, la cual es frecuente en los pacientes con apnea del sueño. También se produce activación plaquetaria y aumento de la coagulación, lo que favorece los fenómenos tromboembólicos. Por ello, estos pacientes también tienen mayor incidencia de infarto de miocardio e ictus.
Apnea del sueño central
La presión arterial de CO2 es un estímulo importante para la respiración. Su descenso se sigue de disminución de la frecuencia respiratoria e, incluso, de apnea. La apnea del sueño central es muy rara en la población general. Se observa en el 10% al 50% de los pacientes con insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular o ictus.
En estos casos no se produce obstrucción de la vía respiratoria. Parece que lo que ocurre es una alteración en los reflejos respiratorios periféricos y en el centro respiratorio del sistema nervioso central. Esto conduce a hiperventilación y, esta, a disminución de la presión arterial de CO2, dando lugar a hipopnea o apnea. La apnea del sueño central es más frecuente en varones, personas mayores y en pacientes tratados con diuréticos.
Aunque en la apnea del sueño central no se produce la obstrucción de la vía respiratoria ni la disminución de la presión intratorácica, ocurren también cambios similares a los de la apnea obstructiva del sueño. Se produce hiperactividad simpática, hipertensión arterial, taquicardia y arritmias, y sus consecuencias antes comentadas.
Tratamiento
Los pacientes con apnea del sueño deben mantener un peso corporal ideal, no deben dormir en decúbito supino (boca arriba) y deben evitar el alcohol y los sedantes. En su caso, puede ser necesario el tratamiento de la hipertensión arterial, la isquemia miocárdica, la insuficiencia cardíaca y las arritmias.
En los pacientes con apnea obstructiva del sueño más severa, el tratamiento incluye el uso de un aparato que aplica una presión positiva (CPAP) para evitar la obstrucción de la vía aérea. Este aparato lleva un tubo que se coloca en la nariz, a veces con mascarilla que engloba también la boca del paciente, durante la noche, para prevenir los episodios de apnea. La CPAP ayuda al control de las complicaciones de la apnea obstructiva del sueño y mejora el pronóstico de los pacientes.
Apnea del sueño y riesgo cardiovascular
La apnea del sueño se asocia con mayor mortalidad, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y enfermedad renal, según un estudio publicado en junio de 2015 en la revista Thorax. Hay escasez de grandes estudios de cohortes que hayan examinado la asociación de la apnea obstructiva del sueño con los resultados clínicos. No se había estudiado bien su relación con la mortalidad por todas las causas, cardiopatía coronaria, accidentes cerebrovasculares y enfermedad renal crónica. Por ello, se diseñó el citado estudio con la intención de evaluar la asociación de la apnea del sueño con el riesgo de estos resultados clínicos adversos.
El estudio realizó las mediciones en una cohorte representativa a nivel nacional de más de 3 millones (n = 3.079.514) de veteranos estadounidenses (93% varones). Se examinó la asociación entre el diagnóstico de apnea del sueño, tanto en los pacientes tratados como no tratados con CPAP (presión positiva continua en la vía aérea), y: (1) todas las causas de mortalidad, (2) enfermedad coronaria, (3) accidente cerebrovascular, (4) enfermedad renal crónica (definida como un filtrado glomerular < 60 ml / min / 1,73 m2), y (5) grado de progresión de la insuficiencia renal.
En comparación con los pacientes sin apnea, los pacientes con apnea del sueño, no tratados y tratados, tuvieron un riesgo del 86% y 35% de mayor mortalidad, respectivamente. De manera similar, la apnea del sueño no tratada y tratada se asoció con 3,5 veces y 3 veces mayor riesgo de enfermedad coronaria; y 3,5 veces más riesgo de accidente cerebrovascular en tratados y no tratados. El riesgo de enfermedad renal crónica también fue significativamente mayor en los pacientes con apnea del sueño no tratados (2,27) y tratados (2,79). Por último, el avance del grado de insuficiencia renal también fue más rápido en los pacientes con apnea del sueño.
Conclusión
En conclusión, en este amplio y moderno cohorte de más de 3 millones de veteranos de Estados Unidos, el diagnóstico de apnea del sueño se asoció con mayor mortalidad, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y enfermedad renal crónica, así como con un más rápido deterioro de la función renal.
Resumen
La apnea del sueño es una enfermedad en la que el paciente sufre paradas de la respiración durante el sueño. La apnea obstructiva es causada por la obstrucción de las vías respiratorias superiores durante al menos 10 segundos. Como consecuencia, las personas que la padecen tienen dificultad para conseguir un sueño efectivo. Esta falta de descanso nocturno ocasiona somnolencia durante el día y cansancio, los cuales pueden interferir en el correcto desarrollo de las actividades diarias. Los episodios de apnea se acompañan de una disminución de la oxigenación de la sangre, lo que puede tener consecuencias sobre los órganos y tejidos. Diversos estudios han relacionado la apnea del sueño con un aumento en el riesgo de desarrollar otras enfermedades, como hipertensión, insuficiencia cardiaca, ictus y cardiopatía isquémica.
La apnea del sueño afecta a un 4-6% de los hombres y a un 2-4% de mujeres en edad adulta y hasta un 20% de los ancianos. La mayoría de las personas que lo padecen no lo saben, y son sus familiares quienes detectan los síntomas. El tratamiento de base de la apnea del sueño es la CPAP, en la cual se aplica una presión positiva durante la espiración cuando el paciente está durmiendo. Esto permite que la vía aérea permanezca abierta durante la respiración, evitando la obstrucción. Junto a la CPAP, el tratamiento de estos pacientes debe incluir el control de los factores de riesgo que la producen: sobrepeso, dormir boca arriba y los malos hábitos antes y durante las horas de sueño.
Por lo comentado, se deduce la importancia de diagnosticar y tratar convenientemente la apnea del sueño, para intentar reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares. Los pacientes con apnea obstructiva del sueño deben ser tratados con CPAP. Además de recibir las correspondientes recomendaciones sobre los hábitos relacionados con el sueño. Por último, estos pacientes deben tener especial cuidado en el control de los factores de riesgo cardiovascular. Deben evitar el tabaco, llevar una dieta sana, mantener un peso corporal ideal y practicar ejercicio físico regularmente.
