La primera cirugía coronaria realmente eficaz fue realizada en 1967 por Favaloro, el cual utilizó un injerto de safena como by-pass aorto-coronario. Anteriormente se habían hecho diversos intentos de revascularización miocárdica quirúrgica, pero poco eficaces. La técnica de Favaloro consiste en colocar un segmento de safena invertido entre la aorta y la coronaria distal a la estenosis.
La intervención se realiza a través de una esternotomía media y bajo circulación extracorpórea. Más recientemente se incluyeron los injertos arteriales, con los que se han obtenido mejores resultados. Con ellos ha sido posible, en casos seleccionados, practicar la intervención sin circulación extracorpórea. Los estudios realizados en los años 70, que compararon la cirugía con el tratamiento farmacológico, establecieron las bases iniciales de las indicaciones de la revascularización quirúrgica.
En el momento de plantear la idoneidad de la cirugía coronaria en un paciente, es necesario valorar el tipo de injerto que se puede implantar. También la situación de ciertos condicionantes anatomo-funcionales, como son el calibre de los vasos, el grado de estenosis y la viabilidad miocárdica.
Complicaciones del injerto venoso
El principal problema de los injertos venosos es que pueden sufrir fenómenos trombóticos y lesiones arterioscleróticas, lo que limita los resultados obtenidos. En el periodo perioperatorio inicial, los factores técnicos y la trombosis secundaria a la lesión endotelial que se produce durante la obtención y manipulación de la vena safena, son responsables de la oclusión del 10% de los injertos.
A partir del primer mes, se pone en marcha un proceso de arteriosclerosis en el injerto venoso. Esto lleva a la oclusión del 60% de los mismos a los 10 años de la intervención. Después de este tiempo, se pierde todo el beneficio obtenido con la cirugía respecto al tratamiento farmacológico.
Para intentar reducir el riesgo de estas complicaciones, se aconseja el tratamiento con aspirina desde el momento de la intervención. Asimismo, hay que controlar de forma estricta los factores de riesgo coronario. Principalmente recomendando el abandono del tabaco, la dieta pobre en grasas saturadas y el ejercicio físico regular. Además, hay que tratar convenientemente la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia y la diabetes.
Arterias para la cirugía coronaria
En un intento de evitar los inconvenientes de los injertos venosos, existe la posibilidad de utilizar arterias de otros tejidos no vitales para restablecer el flujo miocárdico. Para ello, estas arterias se separan de su porción terminal y anastomosadas a la coronaria enferma distal a la estenosis. La arteria más ampliamente empleada para esta finalidad es la mamaria interna izquierda, la cual muestra una baja incidencia de arteriosclerosis. Esto ha permitido conseguir tasas de permeabilidad del 90% a los 10 años de la intervención.
Se utiliza para tratar las lesiones de la coronaria descendente anterior. Se ha demostrado que mejora significativamente el pronóstico a los 15 años con respecto a los injertos venosos. Por ello, el uso de la mamaria interna se considera de primera elección en los pacientes con lesiones severas de la descendente anterior sometidos a cirugía coronaria.
También se han empleado otras arterias para la revascularización coronaria. Las más utilizadas son la arteria mamaria interna derecha, la gastroepiploica, la radial y la epigástrica. Con ellas es posible revascularizar las lesiones de la circunfleja y coronaria derecha. Esto, junto a la mamaria izquierda sobre la descendente anterior, permite una revascularización completa con injertos arteriales. El inconveniente del uso de los injertos arteriales es que se prolonga la duración de la intervención, con los riesgos que esto supone.
Indicación del injerto
El grado de estenosis que, con el individuo en reposo, se considera que reduce el flujo coronario lo suficiente para producir isquemia miocárdica es del 70% o superior. En la estenosis del tronco de la coronaria izquierda se considera severa cuando es del 50% o mayor. Sin embargo, en cualquiera de los vasos, con el ejercicio y las situaciones de estrés, la isquemia puede producirse con estenosis del 50% al 70%.
Por ello, si el paciente es intervenido, muchos autores recomiendan implantar un injerto en todas las arterias con una estenosis superior al 50%. Si las lesiones son inferiores al 50%, no está indicado el injerto ya que, cuando se implantan en estos casos, no solucionan una situación de isquemia. Además, se ha comprobado que la progresión de la arterioclerosis de los vasos nativos que reciben el injerto es más rápida.
Debido a las dificultades técnicas para realizar una anastomosis en una arteria muy estrecha, se considera como límite inferior un calibre del vaso de 1 mm. Por otro lado, el calibre de los vasos distales también influye en la permeabilidad a largo plazo del injerto. Las oclusiones tardías del mismo son más frecuentes cuando existen lesiones estenosantes distales superiores al 25%.
Identificación y cuantificación del miocardio viable
Es importante conocer las áreas de miocardio isquémico que son viables, para establecer prioridades en los segmentos a revascularizar. Por ello, si existen zonas de la pared del ventrículo izquierdo con defectos importantes de la contractilidad, se recomienda realizar estudios de viabilidad miocárdica. Para esto se utilizan la ecocardiografía, la gammagrafía o la resonancia magnética con dobutamina.
La identificación y cuantificación del miocardio viable tiene especial importancia en pacientes con disfunción ventricular severa y enfermedad coronaria extensa. Estos pacientes tienen un riesgo quirúrgico alto. Por ello es necesario saber si la revacularización puede conseguir una mejoría de la contractilidad suficiente para compensar el riesgo.
Otras técnicas de cirugía coronaria
Además de las técnicas comentadas, se han empleado otros métodos de revascularización miocárdica quirúrgica. La intención es disminuir la agresividad de la intervención o bien tratar lesiones coronarias de especial dificultad. En un intento de disminuir la agresividad, se ha utilizado la cirugía sin circulación extracorpórea. Esta presenta menos complicaciones, pero tiene el inconveniente de que no permite revascularizar las ramas posteriores, ya que para ello es necesario rotar el corazón.
Otra técnica que intenta disminuir la agresividad de la intervención es la cirugía mínimamente invasiva. En ella, la esternotomía es sustituida por una pequeña incisión, generalmente en el 4º espacio intercostal, a través de la cual se introduce un toracoscopio. Así se puede realizar el injerto de mamaria interna en la descendente anterior, utilizándose luego la angioplastia para tratar las demás lesiones. Por ello se trata de un procedimiento mixto, quirúrgico y percutáneo.
Endarterectomía
La endarterectomía se trata de una técnica que fue introducida antes que el by-pass aorto-coronario, ya que se comenzó a realizar en humanos a finales de los años 50. Sin embargo, no ha demostrado ser superior al injerto coronario y el procedimiento quirúrgico es algo mas dificultoso. Se realiza mediante esternotomía media y bajo circulación extracorpórea.
El método consiste en diseccionar y extraer la zona ateromatosa de la íntima coronaria. Dado que el by-pass aorto-coronario es superior a la endarterectomía, ésta se reserva para los pacientes con enfermedad coronaria severa y difusa, en los que la implantación de injertos coronarios es muy dificultosa y no dan buenos resultados. Incluso, es posible realizar una endarterectomía seguida de by-pass aorto-coronario, ya que la primera permite mejorar los vasos y hacerlos susceptibles de recibir un injerto.
La endarterectomía coronaria es una técnica, en general, poco utilizada. En las series publicadas se observa una ligera mayor mortalidad quirúrgica y mayor incidencia de infarto de miocardio perioperatorio con la endarterectomía que con la cirugía de by-pass. Sin embargo, la supervivencia a largo plazo y el grado funcional conseguido son superponibles con ambas técnicas.
Revascularización transmiocárdica con láser
La revascularización transmiocárdica con láser es una técnica quirúrgica en la que se realiza una toracotomía a través del 5º espacio intercostal izquierdo y se utiliza un rayo láser. Con este se producen pequeños canales a través de la pared del ventrículo izquierdo, los cuales comunican el tejido miocárdico con el interior de la cavidad ventricular.
A través de estos canales, la sangre de la cavidad del ventrículo izquierdo llega al miocardio isquémico. Está técnica está indicada en los pacientes con lesiones coronarias severas y difusas, con una amplia zona de miocardio isquémico viable y que presentan angina refractaria al tratamiento farmacológico.
Los resultados obtenidos con esta técnica muestran una mortalidad algo mayor que la del by-pass aorto-coronario, probablemente debido a que se trata de pacientes con una enfermedad coronaria extensa y muy evolucionada. Por este mismo motivo, la supervivencia a largo plazo es baja.
Indicaciones de revascularización
Dado que los métodos de revascularización percutánea y quirúrgica han sido ensayados con éxito en muchos pacientes con características semejantes, las indicaciones de ambas técnicas con frecuencia se entremezclan. Los únicos pacientes que se consideran excluidos de la revascularización miocárdica son los que presentan enfermedad de uno o dos vasos, sin afectación del segmento proximal de la descendente anterior, con fracción de eyección normal, aceptable situación clínica y sin evidencia de isquemia miocárdica de alto riesgo en las pruebas de estrés; en estos pacientes se recomienda el tratamiento farmacológico.
En todos los demás casos, la mayoría de los autores indica algún método de revascularización. Está ampliamente aceptado que la estenosis severa del tronco de la coronaria izquierda se trate mediante cirugía, aunque se puede hacer también mediante angioplastia. La mayoría de los autores indica cirugía en los pacientes con fracción de eyección deprimida y enfermedad coronaria severa de 3 vasos, o 2 vasos si incluye el segmento proximal de la descendente anterior.
Muchos también la indican cuando la fracción de eyección está conservada si existe enfermedad de triple vaso con afectación del segmento proximal de la descendente anterior. En la enfermedad monovaso por estenosis severa de la descendente anterior proximal algunos se decantan por la angioplastia y otros por el injerto de mamaria interna. En los demás casos de enfermedad monovaso, si el paciente presenta angina refractaria al tratamiento farmacológico, se recomienda la angioplastia.
Los pacientes con lesiones de 2 o 3 vasos y función ventricular conservada se tratan bien con cirugía o con angioplastia. Se recomienda que el método a emplear ofrezca la mayor probabilidad de revascularización completa. La revascularización con cirugía es recomendable en la enfermedad de 3 vasos con función ventricular normal si una o más lesiones son desfavorables para la angioplastia.
En los casos con enfermedad de dos vasos en los que esté severamente comprometida la descendente anterior proximal, existe indicación de cirugía coronaria cuando haya lesiones desfavorables para angioplastia. En general, la angioplastia es de elección, tanto en la enfermedad monovaso como en la multivaso, cuando las lesiones tienen una anatomía favorable y la función del ventrículo izquierdo está conservada. Tras cualquier intervención coronaria, el pacientes debe seguir una serie de recomendaciones enfocadas a reducir el riesgo de obstrucción de las coronarias y los bypass.
