Los estrógenos (principales hormonas femeninas) son potentes esteroides presentes en altos niveles en las mujeres desde la adolescencia hasta la menopausia. Estas hormonas tienen muchas propiedades, tanto protectoras como perjudiciales. Los efectos de su disminución han sido ampliamente investigados, sobre todo en lo referente a los problemas cardiovasculares en la menopausia. Por lo tanto, la relación del corazón y los estrógenos está bastante estudiada.
Los estrógenos tienen múltiples acciones metabólicas, no solo relacionadas con las características sexuales de la mujer, sino también con la estructura y el funcionamiento de diferentes órganos y tejidos, incluyendo el sistema cardiovascular.
Múltiples estudios han demostrado el efecto protector de los estrógenos sobre el corazón y las arterias, lo que explica la menor incidencia de enfermedades cardiovasculares en la mujer antes de la menopausia. Los estrógenos intervienen en diferentes procesos metabólicos que tienen consecuencias sobre el miocardio y las arterias coronarias.
Los cambios que se producen en la mujer después de la menopausia, sobre todo los referentes a los niveles hormonales, principalmente el descenso de los estrógenos, influyen de manera significativa sobre el corazón y las arterias.
Los estrógenos no solo tienen efectos directos sobre el sistema cardiovascular, sino que también participan en mecanismos metabólicos que, secundariamente, afectan al corazón y las arterias. Así, se sabe que estas hormonas controlan los niveles de colesterol y triglicéridos en la sangre, previenen el depósito de grasa subcutánea, regulan la presión arterial y favorecen el efecto de la insulina. Por ello, después de la menopausia, las mujeres tienen mayor predisposición a presentar hiperlipemia, obesidad, hipertensión y diabetes.
Las arterias coronarias
En diferentes arterias del organismo, incluyendo las coronarias, se han encontrado receptores para los estrógenos. La interacción de estas hormonas con sus receptores vasculares da lugar a cambios saludables en la pared arterial. En concreto, inhibición del depósito de colesterol y colágeno, y bloqueo de la proliferación celular y de la reacción inflamatoria. Todo esto reduce el riesgo de desarrollar ateromatosis.
El estrés oxidativo, responsable de la oxidación del colesterol y de la liberación de radicales libres, contribuye así al desarrollo de ateromatosis. Se sabe que los estrógenos inhiben diferentes procesos del estrés oxidativo. De ahí que la presencia de radicales libres sea mayor en la mujer después de la menopausia que durante la edad fértil.
Los estrógenos tienen también efectos sobre el endotelio vascular (que es la membrana más interna de la pared de los vasos sanguíneos), de manera que favorecen la liberación de sustancias vasodilatadoras y antiagregantes. Por este motivo, al reducirse los estrógenos tras la menopausia, aumenta el riesgo de vasospasmo y formación de trombos.
Por otro lado, diversas investigaciones han descubierto que los estrógenos también tienen un efecto directo sobre la síntesis de proteínas vasculares y la angiogénesis (formación de nuevos vasos sanguíneos). Se ha observado que la disminución de los estrógenos se asocia con una notable disminución en la densidad de capilares en el corazón.
El miocardio
Los miocitos cardíacos (células musculares del corazón) también poseen receptores para los estrógenos, por lo que igualmente se ven sometidos a los efectos de estas hormonas. Se sabe que las mujeres premenopáusicas tienen mejor pronóstico que los hombres cuando sufren infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca.
A nivel celular, los estrógenos incrementan la expresión de proteínas protectoras y actúan sobre las mitocondrias y sus vías metabólicas, de manera que reducen la apoptosis (muerte celular programada) y aumentan la supervivencia de los miocitos cardíacos. Varios estudios han demostrado que los estrógenos protegen al corazón frente al efecto de diferentes agresiones, como la isquemia (disminución del riego sanguíneo) o los traumatismos. Esta resistencia del miocardio a las agresiones es menor en las mujeres después de la menopausia.
Asimismo, los estrógenos también tienen efecto sobre las células del tejido conectivo que rodea a los miocitos cardíacos, los fibroblastos (que son los responsables de la producción de las fibras de colágeno), bloqueando la proliferación y activación de los mismos, lo que conduce a la inhibición del desarrollo y extensión de fibrosis en el miocardio.
Los estrógenos también intervienen en la aparición de la hipertrofia miocárdica, que es el engrosamiento de los miocitos cardíacos en respuesta a alguna sobrecarga, como puede ser el ejercicio físico, el embarazo, la hipertensión arterial y otras patologías cardiacas. La hipertrofia adecuada a la sobrecarga se considera normal o fisiológica, como ocurre en los deportistas y embarazadas. Sin embargo, en ocasiones la hipertrofia es excesiva o patológica. La hipertrofia miocárdica es menor en las mujeres que en los hombres, probablemente por el efecto protector de los estrógenos.
El tratamiento hormonal
Cuando la mujer llega a la menopausia, o en aquellas que fueron sometidas la extirpación quirúrgica de los ovarios, se produce una marcada disminución de los niveles de los estrógenos en la sangre. En algunas de ellas, esto se sigue de signos y síntomas derivados de la deficiencia de estrógenos.
Después de la menopausia, muchas mujeres refieren, en mayor o menor grado, síntomas tales como acaloramiento, enrojecimiento de la piel, alteración del sueño, ansiedad y depresión. Además, como hemos comentado, pueden presentar aumento del colesterol, triglicéridos y glucosa en sangre, así como sobrepeso y presión arterial elevada. Asimismo, es frecuente que sufran disminución de la masa mineral ósea (osteoporosis).
En las mujeres en las que los citados síntomas son muy manifiestos, para controlarlos se suele utilizar un tratamiento hormonal. Se usa un estrógeno sin nada más para las que fueron sometidas a extirpación de los ovarios y el útero. Y un estrógeno más un progestágeno para aquellas que mantienen el útero. Este tratamiento consigue, generalmente, el alivio rápido y satisfactorio de los citados síntomas.
Dado que este tratamiento hormonal es relativamente frecuente, múltiples estudios han valorado el impacto del mismo sobre el sistema cardiovascular. Las investigaciones iniciales demostraron que el tratamiento hormonal sustitutivo en mujeres postmenopáusicas reducía la incidencia y progresión de la enfermedad cardiovascular. Estas mujeres tenían menor incidencia y gravedad de angina de pecho, infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca. Por ello, su pronóstico era mejor que el de los hombres.
Sin embargo, en un estudio posterior se encontró el efecto contrario. Es decir, se observó que la terapia hormonal aumentaba el riesgo cardiovascular, sobre todo durante el primer año de tratamiento. Las mujeres tratadas con estrógeno más progestágeno tuvieron mayor incidencia de problemas coronarios (angina de pecho e infarto de miocardio) y tromboembolismo venoso. En otro gran estudio similar, las mujeres que recibieron el tratamiento hormonal no presentaron diferencias en el riesgo cardiovascular en comparación con el grupo control.
Las valoraciones posteriores de estos dos últimos estudios comentados, han permitido encontrar justificaciones de sus resultados. Las mujeres participantes tenían edades superiores a los 60 años, más de 10 años desde la menopausia, muchas tenían factores de riesgo cardiovascular o incluso ya habían tenido complicaciones coronarias, y las dosis de las hormonas que se usaron eran relativamente elevadas.
Estudios más recientes han permitido demostrar que el tratamiento hormonal sustitutivo tiene un claro efecto preventivo frente a la enfermedad cardiovascular. En estos estudios se ha valorado la importancia del régimen del tratamiento (vía de administración, formulación, dosis y duración) y las características de los pacientes (presencia de factores de riesgo cardiovascular, comorbilidades y edad de inicio de la menopausia y al inicio del tratamiento).
Los resultados de estos últimos estudios han permitido definir la individualización del tratamiento hormonal. Lo que parece que más influye sobre la prevención cardiovascular es el momento del inicio del tratamiento. También debe tenerse en cuenta la dosificación y la vía de administración.
Pautas de tratamiento
A menos que haya una clara contraindicación, las mujeres con menopausia prematura (espontánea o tras cirugía) deben comenzar el tratamiento desde el primer momento. En las mujeres sanas que presenten síntomas derivados de la menopausia, se recomienda iniciar el tratamiento hormonal cuando tenga menos de 60 años o esté dentro de los 10 años posteriores al inicio de la menopausia.
Por otro lado, debe prescribirse la dosis de hormonas efectiva más baja y, preferiblemente, la administración debe hacerse por vía transdérmica. Independientemente, siempre hay que considerar los riesgos y beneficios según cada paciente, evaluando sus características individuales, su estado de salud y sus preferencias.
Por último, queda la duda de la duración de la terapia hormonal. Esta claro que este tratamiento permite aliviar los síntomas de la menopausia, mejorar la salud de los huesos y reducir el síndrome metabólico. Así, disminuyen la obesidad, la diabetes y la hipertensión, y por lo tanto, las complicaciones cardiovasculares. Pero no hay suficientes datos sobre su duración sin riesgos. Sin embargo, los estudios demuestran que las mujeres pueden recibir estas hormonas de manera segura por períodos prolongados.
Conclusión
Los estrógenos, las hormonas femeninas por excelencia, tienen múltiples acciones metabólicas. Unas están relacionadas con las características sexuales de la mujer. Otras con la estructura y funcionamiento de diferentes órganos y tejidos, incluyendo el sistema cardiovascular.
Está demostrado que los estrógenos alivian los síntomas de la menopausia. Por otro lado, previenen la osteoprosis, la obesidad, la diabetes, la hipertensión y las complicaciones cardiovasculares. Estas hormonas permiten reducir el riesgo de desarrollar lesiones coronarias y miocárdicas. Igualmente, disminuyen la probabilidad de que se produzca insuficiencia cardíaca. Todo esto hace que el pronóstico de las mujeres sea mejor que el de los hombres.
Los estrógenos tienen efectos beneficiosos sobre los niveles de colesterol y triglicéridos en la sangre, reducen la proliferación celular y la reacción inflamatoria, poseen efecto antioxidante, favorecen la liberación de sustancias vasodilatadoras y antiagregantes, y estimulan la síntesis de proteínas vasculares y la formación de capilares.
Asimismo, los estrógenos aumentan la expresión de proteínas protectoras en el corazón, mejoran el funcionamiento de las mitocondrias, protegen frente a los efectos de la isquemia y los traumatismos, aumentan la supervivencia de los miocitos cardíacos, bloquean el desarrollo de fibrosis y reducen el riesgo de que se produzca hipertrofia miocárdica patológica.
El tratamiento hormonal sustitutivo después de la menopausia permite reducir la incidencia y progresión de la enfermedad cardiovascular, de manera que las mujeres tratadas tienen menor incidencia y gravedad de angina de pecho, infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca. Este tratamiento debe hacerse por indicación y bajo supervisión médica.
