La obesidad es un factor de riesgo de enfermedad vascular que ha ido tomando más importancia con el paso del tiempo. En este sentido, la grasa visceral es probablemente el componente más importante. La epidemia de obesidad ha puesto a este factor de riesgo en la parte delantera de la lista de causas de enfermedades cardiovasculares. Por ello, las organizaciones científicas han hecho hincapié en los riesgos para la salud de la obesidad. Está claro que la obesidad se asocia con diabetes mellitus tipo 2, síndrome metabólico y con un mayor riesgo de desarrollar una variedad de complicaciones cardiovasculares.
La obesidad
La obesidad es generalmente definida por un exceso de la grasa corporal y es habitualmente estimada por la relación entre el peso y la altura. La medida antropométrica más utilizada para valorarla es el índice de masa corporal (IMC). Este se expresa en kilogramos por metro cuadrado de superficie corporal. Muchos estudios prospectivos han informado de una curva en forma de J entre el IMC y la mortalidad/morbilidad.
A pesar de la evidencia clara que une la obesidad a varios de los resultados de salud, incluyendo las enfermedades cardiovasculares, en algunos estudios la obesidad ha dado resultados bastante heterogéneos. Desde hace más de 2 décadas, ya se observó que los individuos obesos con la misma cantidad de grasa corporal total podrían, sin embargo, mostrar diferentes perfiles de factores de riesgo. Ya entonces se apreció que el subgrupo de pacientes obesos con anormalidades metabólicas, tales como resistencia a la insulina e hiperlipemia, se caracterizaban por un exceso de tejido adiposo abdominal visceral. Sin embargo, los pacientes obesos con perfil metabólico normal se caracterizaban por bajos niveles de tejido adiposo abdominal visceral y subcutáneo.
Distribución de la grasa
Desde mediados del siglo XX ya se observó que los pacientes obesos con diabetes o signos clínicos de enfermedades cardiovasculares tenían una distribución central de la grasa corporal. Sin embargo, la distribución generalizada de la grasa se asociaba menos con complicaciones. Estudios posteriores han dejado una evidencia sólida de que los índices de distribución regional de la grasa corporal, como la relación entre las circunferencias de la cintura y la cadera, se asocian más fuertemente a complicaciones metabólicas y cardiovasculares que el índice de masa corporal.
Así, independientemente del IMC, la relación cintura/cadera es predictiva de un mayor riesgo de dislipidemia, hipertensión, enfermedades cardiovasculares y diabetes mellitus tipo 2. La mayoría de los estudios han confirmado la idea de que la distribución regional de la grasa corporal es mucho más importante que el exceso de adiposidad sobre el riesgo de enfermedades cardiovasculares. Por lo tanto, aunque el IMC es un índice de adiposidad adecuado para describir las poblaciones, los índices de distribución de la grasa corporal se relacionan más con el riesgo cardiovascular.
La grasa abdominal
Un método sencillo de estimar la cantidad de grasa abdominal es mediante la medición de la circunferencia de la cintura. Esta se asocia a alteraciones metabólicas y complicaciones cardiovasculares, al igual que la relación cintura/cadera. A pesar del valor añadido en la determinación del riesgo asociado con un cierto índice de masa corporal, estas medidas antropométricas tienen sus limitaciones y son de poca de ayuda para entender el mecanismo por el cual el patrón de grasa corporal abdominal puede afectar al riesgo para la salud.
El incremento de la circunferencia de la cintura puede ser debido a un aumento del tejido adiposo abdominal subcutáneo o visceral, o ambos. Se ha documentado una variación sustancial en la acumulación regional de grasa para cualquier valor del IMC de unos individuos a otros. A pesar de que la mayor parte de la energía se almacena en forma de grasa subcutánea, algunos individuos pueden acumular cantidades sustanciales de tejido adiposo en su cavidad abdominal.
El exceso de grasa intraabdominal o visceral se asocia con una constelación de anormalidades metabólicas, incluyendo resistencia a la insulina, hiperinsulinemia, intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus tipo 2, hiperlipemia, inflamación, alteración del perfil de citoquinas, alteración de la fibrinólisis, mayor riesgo de trombosis, y disfunción endotelial.
La grasa visceral
Hay pruebas convincentes de que el exceso de adiposidad visceral, como el aumento de grasa en el corazón e hígado, y de la grasa intratorácica se asocian significativamente con varios índices cardiometabólicos de manera independiente de la concomitante variación en la cantidad de grasa total o subcutánea. En los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, se ha documentado que hay una muy importante relación entre la adiposidad visceral y los niveles de las lipoproteínas plasmáticas y los marcadores inflamatorios.
Hay muchos datos que apoyan la idea de que la obesidad es una condición heterogénea, la cual se explica, en gran medida, por las diferencias individuales en la distribución regional de la grasa en el organismo, particularmente en el depósito visceral, sobre todo en el hígado. Además de la adiposidad visceral y el hígado graso como factores clave del riesgo cardiometabólico asociado con el sobrepeso y la obesidad, otros depósitos localizados de grasa también pueden contribuir al riesgo cardiovascular.
Sobre esta base, se podría cuestionar si la pérdida de peso puede ser el objetivo terapéutico más relevante en el tratamiento del riesgo de las personas con sobrepeso / obesidad. La pérdida de peso no distingue entre la reducción de tejido adiposo en comparación con el tejido magro. La práctica regular de ejercicio físico, un componente relevante de los programas de modificación del estilo de vida para el manejo a largo plazo de los pacientes con sobrepeso / obesidad, reduce la adiposidad, pero no el tejido magro. Cuando se utiliza el ejercicio vigoroso regular, algunos sujetos incluso podrían perder tejido adiposo sin perder peso, si hay un aumento compensatorio en la masa corporal magra.
Circunferencia de la cintura
Para cualquier valor del IMC, el aumento de la circunferencia de la cintura se asocia a un mayor volumen de grasa abdominal. Cuando se observa junto con niveles elevados de triglicéridos, el aumento de la circunferencia de la cintura es predictivo de exceso de adiposidad visceral. Por ello, unos marcadores tan simples de contenido de grasa visceral y hepática como la circunferencia de la cintura y los niveles circulantes de triglicéridos pueden permitir a los cardiólogos y a los médicos de atención primaria identificar los subgrupos de pacientes con sobrepeso / obesos más propensos a tener exceso de adiposidad visceral y grasa ectópica y, por lo tanto, un mayor riesgo cardiovascular.
Sobre la base de los datos disponibles comentados, se propone que, más allá de la pérdida de peso, que sigue siendo un objetivo terapéutico que se debe mantener, debemos aspirar a mejorar la capacidad cardiorrespiratoria (básicamente mediante ejercicio físico) y la reducción de la circunferencia de la cintura y los niveles circulantes de triglicéridos como índices simples de obesidad abdominal y grasa ectópica.
