La hipertensión pulmonar primaria es el síndrome en el que la presión pulmonar está elevada sin causa conocida que lo justifique. Se trata, por lo tanto, de un diagnóstico de exclusión en el que se exige que la presión en los capilares pulmonares sea normal y no exista ninguna patología que produzca hipertensión pulmonar.
La incidencia de la hipertensión pulmonar primaria en la población general se estima en 2 casos por 1.000 habitantes, siendo ligeramente más frecuente en la mujer. Aproximadamente un 6% de los casos son familiares. La mayor prevalencia ocurre en la tercera y cuarta décadas de la vida, con una edad media de 36 años, aunque un 9% de los casos comienzan en sujetos con más de 60 años.
¿Cuáles son las causas de la hipertensión pulmonar primaria?
Diferentes factores endógenos han sido considerados como causantes o contribuyentes en la hipertensión pulmonar primaria. Así, se ha descrito que puede influir la activación del sistema nervioso, la disfunción del endotelio de las arterias, el incremento en la producción de factor von Willebrand, anormalidades en la función plaquetaria y defectos en la fibrinolisis. Por otro lado, también se han relacionado diversos factores exógenos, como la obesidad, la hipertensión portal, la hipertensión arterial, el SIDA, el síndrome por aceite tóxico y el consumo de anorexígenos. La embolia pulmonar repetitiva también puede dar lugar a hipertensión pulmonar.
Los estudios de los tejidos en la hipertensión pulmonar primaria han permitido la distinción de tres entidades patológicas distintas: la arteriopatía pulmonar, la enfermedad pulmonar venooclusiva y la hemangiomatosis capilar pulmonar. En el 85% de los casos, la alteración de la hipertensión pulmonar primaria es la arteriopatía pulmonar.
La enfermedad pulmonar venooclusiva es una causa poco frecuente de hipertensión pulmonar primaria. El hallazgo histopatológico característico es la presencia de trombos organizados y recanalizados en las vénulas y venas pulmonares. Estas alteraciones se observan también en las arterias pulmonares, aunque son menos prominentes.
La hemangiomatosis capilar pulmonar es una patología rara, caracterizada por la proliferación de pequeños vasos sanguíneos de pared fina, que infiltran los pulmones y la pleura. Invaden las venas pulmonares y producen dilataciones y obstrucciones. Los microvasos tienden a sangrar, causando hemorragias pulmonares.
Consecuencias de la hipertensión pulmonar primaria
La arteriopatía de la hipertensión pulmonar primaria se caracteriza por un deterioro progresivo de la capacidad de vasodilatación arterial pulmonar. En fases iniciales del proceso, las resistencias vasculares pulmonares son normales o ligeramente elevadas. A medida que avanza la arteriopatía, la capacidad de vasodilatación se va reduciendo. En las fases avanzadas de la enfermedad, las resistencias vasculares pulmonares y la presión arterial pulmonar están severamente aumentadas, haciéndose irreversible.
El aumento de la presión pulmonar sobrecarga el ventrículo derecho, el cual sufre hipertrofia y dilatación, terminando por hacerse insuficiente. Esto da lugar a regurgitación en la válvula tricúspide, lo que contribuye al deterioro de la función ventricular derecha. En unas fases intermedias, el gasto cardiaco se mantiene normal en reposo, pero no aumenta convenientemente con el ejercicio. Esto hace que el paciente tenga limitación funcional, aunque todavía se puede mejorar con el uso de vasodilatadores. En las fases avanzadas, tanto la severidad de las lesiones vasculares fijas, como la sobrecarga del ventrículo derecho, hacen imposible el mantenimiento de un adecuado gasto cardiaco en reposo. Entonces, la respuesta a los vasodilatadores es escasa.
¿Cuáles son los síntomas?
El síntoma más frecuente de la hipertensión pulmonar primaria es la disnea (dificultad respiratoria) de esfuerzo. La ortopnea (disnea al tumbarse) aparece en fases más avanzadas de la enfermedad. Otras formas de presentación son la astenia (cansancio), el síncope y el fenómeno de Raynaud. Además, los pacientes pueden referir dolor torácico, palpitaciones y mareos.
El diagnóstico suele retrasarse con respecto al inicio de la enfermedad, de manera que la mayoría de los pacientes se diagnostican en clase funcional avanzada. El tiempo transcurrido desde el comienzo de los síntomas hasta el diagnóstico oscila entre dos y tres años.
Exploraciones
Los hallazgos de la exploración física son los típicos de la hipertensión pulmonar y la sobrecarga de presión del ventrículo derecho. Los pacientes tienen aumento de la presión venosa, latido palpable del ventrículo derecho, latido en el área de la arteria pulmonar y soplo sistólico en el foco pulmonar.
El soplo de insuficiencia tricúspide suele ser de aparición tardía. Puede existir insuficiencia pulmonar por dilatación del tronco pulmonar. También puede hallarse cianosis (color morado de la piel), edema periférico, ascitis y hepatomegalia (dilatación del hígado) y signos de bajo gasto en fases terminales. La analítica suele mostrar poliglobulia (aumento del glóbulos rojos), y disminución del oxígeno y el dióxido de carbono en sangre. Cuando existe congestión en el hígado, pueden encontrarse alteraciones de las pruebas hepáticas.
Pruebas diagnósticas
El electrocardiograma presenta frecuentemente hipertrofia de la aurícula y ventrículo derechos. Algunos pacientes desarrollan fibrilación auricular. La radiografía de tórax suele mostrar dilatación de la arteria pulmonar y de los vasos pulmonares centrales y cardiomegalia (corazón aumentado) a expensas de cavidades derechas.
Las pruebas de función respiratoria muestran casi siempre una ligera reducción de la capacidad de difusión del monóxido de carbono. La gammagrafía pulmonar puede ser normal, pero presenta alteraciones en más de la mitad de los casos, sugiriendo obstrucción de los vasos pulmonares.
El ecocardiograma suele mostrar dilatación de aurícula derecha y dilatación e hipertrofia del ventrículo derecho. El tabique interventricular suele estar engrosado y mostrar un movimiento anormal. Se suelen detectar grados variables de regurgitación en las válvulas pulmonar y tricúspide.
El cateterismo cardíaco es obligatorio para descartar causas de elevación de la presión pulmonar y establecer el diagnóstico de hipertensión pulmonar primaria. La administración de vasodilatadores intravenosos de forma aguda durante la medición de la presión pulmonar, permite conocer la reserva vasodilatadora pulmonar y predecir la respuesta a la administración crónica de vasodilatadores. Los agentes más empleados para el test vasodilatador agudo son la prostaciclina y la adenosina. Algunos autores ensayan de forma aguda el antagonista del calcio que van a emplear en el tratamiento crónico.
¿Cuál es el pronóstico de la hipertensión pulmonar primaria?
La hipertensión pulmonar primaria es una enfermedad de mal pronóstico, con una supervivencia media de 2 a 3 años desde el diagnóstico. Globalmente, la mortalidad es del 75% a los 5 años del diagnóstico, siendo la causa más frecuente de muerte la insuficiencia cardiaca derecha refractaria, seguida por la muerte súbita y las infecciones pulmonares.
El pronóstico de la hipertensión pulmonar primaria depende principalmente del estado del ventrículo derecho. Los datos clínicos de mayor importancia pronóstica son la clase funcional y la capacidad de esfuerzo. La respuesta a la infusión aguda de vasodilatadores es un reconocido predictor de supervivencia, ya que una vasodilatación positiva identifica a los pacientes que aún están en una fase reversible. La presencia de derrame pericárdico severo en el ecocardiograma y la existencia de fenómeno de Raynaud son otros factores negativos identificados.
¿Cuál es el tratamiento?
Los pacientes con hipertensión pulmonar primaria deben evitar el ejercicio físico intenso y la estancia en grandes altitudes. Se aconseja ejercicio físico suave y de tipo isotónico. Se recomienda la anticoncepción en las mujeres jóvenes, ya que existe riesgo de mortalidad para la madre y el feto, tanto durante el embarazo como en el parto. Los anticonceptivos orales están contraindicados, ya que pueden favorecer los fenómenos tromboembólicos. La mayoría de los autores recomiendan la ligadura de trompas.
La oxigenoterapia domiciliaria se prescribe a los pacientes con hipoxemia en reposo y los que muestran desaturación arterial con ejercicios habituales. Respecto a los fármacos, la digoxina se aconseja cuando existe insuficiencia cardiaca derecha, los diuréticos para el control de los síntomas congestivos y los anticoagulantes en los pacientes que no responden a los vasodilatadores.
Se recomiendan los calcioantagonistas para reducir la presión pulmonar y la resistencia vascular. El uso crónico de altas dosis orales de calcioantagonistas en estos casos es capaz de producir una significativa mejoría clínica y hemodinámica, con regresión de la hipertrofia ventricular derecha y una importante reducción de la mortalidad a largo plazo.
Otros vasodilatadores que se pueden ensayar son la prostaciclina, la adenosina y el óxido nítrico inhalado. Asimismo, en el tratamiento de la hipertensión pulmonar se han utilizado fármacos como ambrisentan, bosentan, sildenafilo y medicamentos similares.
Tratamientos quirúrgicos
El trasplante en la hipertensión pulmonar primaria está indicado cuando el paciente se encuentra en grado funcional III-IV de la NYHA y no responde al tratamiento farmacológico. La presencia de fracaso severo del ventrículo derecho se asocia a una elevada mortalidad quirúrgica, por lo que es una contraindica para el trasplante pulmonar. Tanto el trasplante pulmonar como el cardio-pulmonar han sido realizados con éxito. Sin embargo, el principal problema es la escasez de donantes, lo que conduce a una espera media prolongada y a una alta mortalidad en lista de espera.
Otros tratamientos que se han empleado en la hipertensión pulmonar primaria son la septostomía auricular, que consiste en la creación de una comunicación interauricular con balón, y la denervación simpática pulmonar.
