La implantación de una prótesis aórtica sin cirugía es posible en algunos casos y será el futuro del tratamiento de la estenosis aórtica. Los pacientes con estenosis de la válvula aórtica son habitualmente sometidos a una intervención quirúrgica. En esta, se sustituye su válvula aórtica nativa por una prótesis valvular. La implantación transcatéter de una válvula protésica aórtica consiste en la introducción con un catéter de la prótesis valvular a través de la arteria femoral. Desde aquí se sube por la aorta hasta llegar a colocarla sobre la válvula aórtica nativa.
Esta última técnica se ha convertido en una opción terapéutica viable y eficaz. Está indicada en los pacientes con estenosis aórtica severa y alto riesgo quirúrgico o contraindicaciones relativas para la cirugía valvular aórtica. El uso de un dispositivo de balón expandible ha demostrado no ser inferior en comparación con la cirugía en pacientes de alto riesgo con estenosis aórtica calcificada grave. Además, es superior al tratamiento conservador y a la valvuloplastia con balón. Es más, el uso de un dispositivo autoexpandible ha demostrado ser superior a la cirugía después de un año de seguimiento.
Limitaciones de la prótesis aórtica sin cirugía
Sin embargo, como con cualquier nueva tecnología, esta técnica tiene una serie de dificultades y limitaciones. Estas deberán ser abordados y aclarados en el futuro en ensayos clínicos bien realizados. Todavía el procedimiento plantea ciertas cuestiones, hay algunas controversias sobre la técnica y se requieren mejoras en el procedimiento para reducir las complicaciones.
Es necesario realizar nuevos estudios para evaluar los dispositivos de última generación en una amplia población de pacientes. El fin es comprender si los beneficios teóricos de la mejora de los diseños de la válvula se traducen en menos complicaciones y una mayor supervivencia a largo plazo. Por último, es necesario que los dispositivos complementarios, como son los de protección cerebrovascular, sean también evaluados en ensayos clínicos.
Las complicaciones en el punto de acceso vascular, las hemorragias, los eventos cerebrovasculares, la insuficiencia periprotésica y los trastornos de la conducción son las complicaciones más frecuentes relacionadas con la implantación aórtica transcatéter. Las complicaciones raras, pero potencialmente fatales, incluyen la rotura anular, disección aórtica, obstrucción coronaria, taponamiento pericárdico y lesiones de la válvula mitral.
Las probabilidad de estas complicaciones se puede reducir mediante la evaluación del paciente para una rigurosa selección. La identificación de los pacientes de mayor riesgo es de particular importancia, como son aquellos con un estado de fragilidad extrema, con enfermedad hepática o pulmonar grave, demencia severa o inestabilidad hemodinámica, porque tienen una pobre supervivencia, generalmente de menos de un año, y mala calidad de vida, a pesar del éxito de la implantación aórtica transcatéter.
Estudios sobre la prótesis aórtica sin cirugía
Se han realizado algunos estudios con pacientes no aptos para cirugía encaminados a determinar si la implantación aórtica transcatéter en comparación con el tratamiento médico es rentable. En la mayoría de estos estudios, a pesar de las diferencias entre ellos, se encontró que la implantación aórtica transcatéter es una intervención coste-efectiva para pacientes no elegibles para cirugía de reemplazo valvular aórtico. Sin embargo, hay una cierta incertidumbre sobre los resultados a largo plazo para los pacientes con implantación aórtica transcatéter, lo que puede tener un impacto sustancial en las estimaciones de costo-efectividad.
Con el desarrollo de nuevos dispositivos y las mejoras en el procedimiento, es probable que las indicaciones clínicas de la implantación aórtica transcatéter se expandan. Esto, al menos en parte, ya ha comenzado. Hay estudios en los que se ha incluido a pacientes con menor riesgo quirúrgico. La mortalidad temprana y tardía es comparable entre los pacientes de riesgo intermedio tratados con la implantación aórtica transcatéter y los sometidos a cirugía valvular, según estos estudios.
Como se mencionó arriba, en otro estudio se ha demostrado que la implantación aórtica transcatéter es superior a la cirugía tras un año de seguimiento. Por lo tanto, parece que la ampliación de las indicaciones de la implantación aórtica transcatéter es un hecho. En el futuro será posible utilizarla en todos los pacientes con estenosis aórtica, lo que permitirá evitar la cirugía cardiaca.
