Se considera que existe miocarditis cuando se produce una reacción inflamatoria en el miocardio. La miocarditis puede ser aguda o crónica, y puede tener diferentes causas. La mayoría de las veces es debida a una infección, pero también sus causas pueden ser agentes químicos o físicos y procesos autoinmunes. La inflamación puede afectar a otras estructuras cardiacas, como pericardio y endocardio, además del miocardio. La miocarditis aguda es aquella que se desarrolla en cuestión días o pocas semanas.
¿Cuáles son las causas de miocarditis aguda?
La mayoría de las miocarditis agudas son producidas por agentes infecciosos. Las causas más frecuentes son las infecciones por virus, aunque pueden ser causadas por cualquier tipo de germen. Los virus más habituales son los coxsackie, que se encuentran en más de la mitad de los casos, sobre todo los coxsackie B. Otros virus que pueden causar miocarditis aguda son los citomegalovirus, adenovirus, arbovirus, echovirus, los virus de la hepatitis, el del SIDA, el de la mononucleosis infecciosa, los de la gripe, poliomielitis, rubeola, varicela, el virus respiratorio sincitial y el SARS-COV-2.
Las bacterias que producen miocarditis con más frecuencia son estreptococos, estafilococos, neumococos, meningococos, hemophilus, gonococos, brucella, difteria, salmonella y el bacilo tuberculoso. Asimismo, se pueden encontrar legionella, clostridium, clamidia psitacosis y micoplasma pneumoniae.
También se puede producir miocarditis en las micosis (infecciones por hongos), tales como la aspergilosis, actinomicosis, blastomicosis, candidiasis, coccidiomicosis, criptococosis e histoplasmosis. Asimismo, en las riketsiosis, como la fiebre Q y la fiebre de las montañas rocosas. Las espiroquetas también pueden causar miocarditis, como puede ocurrir en las leptospirosis, la sífilis o la enfermedad de Lyme.
Asimismo, la miocarditis puede ser causada por protozoos, como los tripanosomas, toxoplasma y los plasmodium de la malaria. También puede ser secundaria a metazoos, tales como el echinococus, larva migrans, schistosomas y trichinela spiralis.
Los agentes químicos que se han relacionado con miocarditis son múltiples, incluyendo doxorubicina, daunorubicina, ciclofosfamida, 5-fluorouracilo, antidepresivos tricíclicos, fenotiazinas, litio, metisergida, cloroquina, catecolaminas, monóxido de carbono, arsénico, antimonio, hidrocarbonos, cocaína y venenos de animales. Algunos fármacos, como metildopa, penicilina, sulfonamidas, tetraciclinas y antituberculosos, pueden producir miocarditis por una reacción de hipersensibilidad.
También se han descrito casos de miocarditis asociados a hipocalcemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia y a deficiencia de carnitina, taurina y selenio. Ciertos agentes físicos, como la hipotermia, el golpe de calor y la radiación pueden ser causa de miocarditis. Las miocarditis también pueden producirse en procesos autoinmunes, como las vasculitis y enfermedades del sistema conectivo. Asimismo, puede encontrarse en la sarcoidosis. Por último, existen casos de miocarditis que son de causa poco clara, como ocurre en la miocarditis de células gigantes y en la miocarditis peripartum.
Mecanismo
El mecanismo del daño miocárdico en la miocarditis depende de la causa que la produzca. En las de origen infeccioso, las lesiones miocárdicas pueden ser debidas a 3 mecanismos:
1) Invasión del miocardio por el agente infeccioso.
2) Producción de toxinas.
3) Daño miocárdico secundario a la reacción inmunológica.
Las miocarditis virales pueden producir las lesiones miocárdicas por la infección directa del virus, pero el mecanismo principal parece ser una reacción inmunológica celular. Es probable que el virus produzca cambios antigénicos en la superficie de las células miocárdicas. Así aparecen antígenos que pueden ser generados por las mismas células o provenientes del propio virus.
¿Qué consecuencias tiene la miocarditis aguda?
Las lesiones miocárdicas de la miocarditis pueden ser focales o difusas, pero con frecuencia se encuentran distribuidas por todo el corazón. El corazón puede verse de aspecto normal o presentar dilatación, edema y zonas de hemorragias. Microscópicamente se caracteriza por la aparición de un infiltrado inflamatorio asociado a daño de las células del miocardio (miocitos). Junto a las células inflamatorias se observan miocitos con anomalías agudas y muchos de ellos aparecen muertos. El estudio microbiológico del miocardio puede permitir aislar el germen causal.
Las consecuencias de la miocarditis dependen de las extensión del daño miocárdico. Cuanto mayor sea el número de lesiones focales o más difusa la afectación, mayores serán las alteraciones. En muchos casos de miocarditis la afectación no es muy importante y no se producen alteraciones significativas en el funcionamiento del corazón. Sin embargo, en ocasiones las lesiones son intensas y afectan a gran parte del miocardio. En tal caso puede producirse dilatación de cavidades y disminución de la contractilidad del corazón. Por ellos pueden aparecer manifestaciones de congestión pulmonar y sistémica (por retención de líquido en el pulmón y otras partes del cuerpo).
La inflamación miocárdica también puede producir inestabilidad eléctrica y dar lugar a la aparición de arritmias. En algunos casos, incluso con afectación poco extensa, algunas lesiones dañan parte del sistema de conducción y aparecen bloqueos.
Por otro lado, el proceso inflamatorio afecta con frecuencia al pericardio, aunque esto no suele tener consecuencias. Sin embargo, en algunos casos aparece derrame pericárdico, que puede llegar a ser severo y producir taponamiento cardiaco. Asimismo, no es raro que se produzca irritación pleural por la proximidad del pericardio inflamado, pudiendo aparecer derrame pleural, el cual puede dificultar el estado respiratorio del paciente.
¿Cómo se diagnostica la miocarditis aguda?
El diagnóstico de la miocarditis aguda comienza con los síntomas, que pueden orientar hacia la causa del proceso. Los pacientes que desarrollan miocarditis refieren con frecuencia el antecedente de una infección inespecífica de tipo viral. Habitualmente refieren síntomas de catarro, con fiebre, escalofríos, dolor muscular y malestar general. En muchos casos, la miocarditis se produce tras pocas semanas de la infección inicial, probablemente porque es causada por una reacción autoinmune.
La inflamación miocárdica pasa desapercibida con frecuencia. Las manifestaciones clínicas de la miocarditis son muy variables y pueden ir desde el paciente sin síntomas o ligeramente sintomático hasta una situación de extrema gravedad. Con frecuencia la miocarditis es ligera, muchas veces acompañando a una pericarditis. En tal caso se le llama miopericarditis, la cual suele tener un curso benigno, similar al de una pericarditis. Los pacientes suelen referir dolor en el pecho, generalmente acompañado de dificultad para respirar. También son frecuentes la tos, palpitaciones y debilidad generalizada.
En algunos casos el dolor sugiere isquemia miocárdica y el cuadro se confunde con un infarto de miocardio. Las arritmias o los bloqueos cardiacos pueden producir otros síntomas, como palpitaciones, mareos o síncope. En algunos casos se produce congestión pulmonar y el paciente se presenta en una situación de edema agudo de pulmón. A veces el cuadro se acompaña de shock cardiogénico.
La exploración física no ayuda mucho al diagnóstico, ya que los signos que se aprecian suelen ser inespecíficos. El paciente con miocarditis aguda suele mostrar taquicardia. A veces se encuentra febrícula o fiebre. En los casos con depresión de la contracción del corazón pueden aparecer signos de insuficiencia cardíaca. También puede haber hipotensión. Algunos pacientes muestran signos de embolismos.
Evolución
La presentación y evolución de la miocarditis aguda es muy variable. Los casos inicialmente asintomáticos o ligeramente sintomáticos pueden resolverse completamente en pocos días o semanas. Algunos pueden empeorar y presentar una situación de extrema gravedad.
En otros casos, el cuadro es grave en su comienzo y puede causar la muerte del paciente, aunque algunos evolucionan favorablemente y se recuperan. Existen pacientes que se presentan con una miocarditis fulminante, muchas veces mortal, aunque algunos llegan a curarse. En cualquiera de los casos, incluso en los asintomáticos, el cuadro puede evolucionar hacia una miocardiopatía dilatada en cuestión de pocos meses.
El tratamiento se basa en el uso de fármacos antiinflamatorios. En la mayoría de los casos, el paciente se cura y no queda con secuelas. Cuando existen complicaciones, como insuficiencia cardiaca, arritmias o embolias, se requerirán los correspondientes tratamientos. En las ocasiones más graves, el tratamiento puede ser poco efectivo. Se dan algunos casos que pueden requerir trasplante cardiaco.
