Cada vez más se encuentran artículos en Internet sobre «la mentira o el engaño del colesterol», principalmente en páginas web naturistas o de medicina alternativa. Esto se incrementó a raíz de la publicación en 2015 de las recomendaciones de la Asociación Americana del Corazón sobre el manejo de la hipercolesterolemia. En esta publicación se hacía mención de la escasa influencia que tiene el colesterol de la dieta sobre los niveles de colesterol en sangre. El consumo de alimentos ricos en colesterol no aumenta significativamente el colesterol de la sangre. Además, su reducción tampoco es efectiva en el tratamiento de la hipercolesterolemia. A raíz de esto, se disparó la guerra en la relación colesterol y estatinas.
La tergiversación de los datos
La tergiversación de los resultados comentados, la tomaron algunos para justificar que el colesterol de la sangre no influye en la enfermedad vascular. Sin embargo, son múltiples los estudios que demuestran que la hipercolesterolemia se asocia a ateromatosis y sus consecuencias (infarto, ictus y arteriopatía). Además, los médicos que nos dedicamos al tratamiento de las dislipemias hemos visto niños con hipercolesterolemia familiar que han sufrido infartos. Esto también ocurre en adultos con niveles de colesterol elevado en la sangre.
Otro hecho que ha sido tergiversado es el de la existencia de dos tipos de colesterol, uno bueno y otro malo. Se aduce que solo existe un tipo de colesterol, ya que se trata de una única molécula y no dos. Efectivamente, el colesterol es uno solo, pero se transporta en la sangre, fundamentalmente, en dos formas, según las proteínas a las que va unido. Unas son las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y otras las de baja densidad (LDL).
Las HDL son consideradas como «colesterol bueno» porque es la forma en la que el colesterol es recogido de los tejidos y las arterias, ejerciendo así de «limpiador» del exceso de colesterol. Por ello, reducen el riesgo de que el colesterol se deposite en la pared arterial e induzca la formación de placas de ateroma. Sin embargo, las LDL son la forma en la que el colesterol es transportado hacia los tejidos. Así, si está elevado, el exceso se deposita en las arterias, favoreciendo la ateromatosis y, de ahí, que se le considere como «colesterol malo».
El tratamiento con estatinas
Las críticas sobre la teoría del colesterol llegan a su máxima intensidad cuando se habla del tratamiento de la hipercolesterolemia con medicamentos, principalmente contra las estatinas. Se habla de todo tipo de barbaridades al respecto, llegándolas a asociar, incluso, con un aumento de la mortalidad. Es cierto que las estatinas tienen efectos secundarios, por supuesto, pero son leves en la gran mayoría de los casos, y se corrigen al disminuir la dosis o suspender el fármaco. Los efectos adversos más frecuentes con las estatinas son los dolores musculares, que obligan a retirar el tratamiento en algunos pacientes. Otro de sus efectos secundarios es la toxicidad hepática, que se suele limitar a elevación de las transaminasas, las cuales se normalizan al bajar la dosis o suspender el medicamento.
El consumo prolongado de estatinas se ha relacionado con el desarrollo de diabetes. Esto sería un hándicap porque la diabetes es un factor de riesgo de ateromatosis, que es lo que queremos prevenir con las estatinas. Sin embargo, los pacientes tratados con estatinas tienen menor riesgo de complicaciones cardiovasculares y pueden pasar muchos años hasta que desarrollen la diabetes, por lo que estarán protegidos todo ese tiempo. Si termina por aparecer la diabetes, esta suele ser leve y de fácil control con dieta o dosis baja de fármacos antidiabéticos.
Los efectos secundarios de las estatinas son reconocidos por todos, por lo que se recomienda usarlas solo en las situaciones en las que está científicamente demostrado que reducen el riesgo cardiovascular. Por ello, no se consideran indicadas en hombres de menos de 45 años y mujeres menores de 55 años que no tienen factores de riesgo y su LDL es inferior a 190 mg/dl. En los demás casos, se aconseja calcular el riesgo cardiovascular según las tablas establecidas y los factores de riesgo.
Las recomendaciones
Se consideran personas de muy alto riesgo y, por tanto, está indicado el tratamiento con estatina u otro fármaco para llevar al LDL a valores inferiores a 55 mg/dl, las que tienen:
- Enfermedad cardiovascular demostrada (infarto, ictus o cualquier enfermedad arterial).
- Diabetes mellitus de larga duración (más de 20 años), con lesión de órganos diana o asociada a otro factor de riesgo.
- Enfermedad renal crónica grave.
- Hipercolesterolemia familiar con otro factor de riesgo mayor.
Las personas que se consideran de alto riesgo, y por lo tanto con indicación de tratamiento farmacológico para reducir el LDL a valores inferiores a 70 mg/dl, son las que tienen:
- Factores individuales de riesgo muy elevados, como colesterol total superior a 310 mg/dL, LDL mayor de 190 mg/dL o presión arterial de más de 180/110 mmHg.
- Hipercolesterolemia familiar sin otro factor de riesgo mayor.
- Enfermedad renal crónica moderada.
- Diabetes mellitus con una duración de más de 10 años o con otro factor de riesgo.
Se consideran personas de riesgo moderado, y por lo tanto con indicación de tratamiento farmacológico para reducir el LDL a valores inferiores a 100 mg/dl, las que tienen:
- Diabetes mellitus tipo 1 con menos de 35 años de edad o diabetes tipo 2 con menos de 50 años con una duración inferior a 10 años, sin otros factores de riesgo.
- Dos o más factores de riesgo mayor (hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia o tabaquismo).
Las demás personas, se consideran de bajo riego, a las cuales se les recomienda tener un LDL inferior a 116 mg/dl.
Independientemente, a todos los individuos se les recomienda un estilo de vida cardiosaludable. Deben seguir una dieta sana, pobre en grasas saturadas y rica en frutas, verduras y pescado azul. También, deben practicar ejercicio físico moderado al menos tres veces a la semana, y evitar el consumo de tabaco. Las personas de bajo riesgo deberían seguir también estos consejos y no es necesario indicarles fármacos para el colesterol, salvo en caso de LDL persistentemente superior a 190 mg/dl. Por desgracia, muchos médicos indican estatinas a personas de bajo riesgo con valores inferiores a estos, por lo que podrían estar realmente perjudicando más que favoreciendo la salud del paciente.
Lipidology update: targets and timing of well-established therapies
