La estenosis tricúspide es la situación en la que una enfermedad de la válvula tricúspide produce un estrechamiento del orificio de la misma, dificultando el paso de sangre desde la aurícula derecha al ventrículo derecho. Esto conduce a aumento de la presión y dilatación de la aurícula derecha, lo que se transmite hacia las venas cavas y aumenta la presión venosa general. La estenosis tricúspide es poco frecuente y rara vez se encuentra de forma aislada, ya que lo habitual es que se asocie a insuficiencia tricúspide.
¿Cuáles son las causas de la estenosis tricúspide?
La causa de la estenosis tricúspide es la enfermedad reumática crónica en la gran mayoría de los casos. Menos frecuentes son los tumores de aurícula derecha, el síndrome carcinoide y las anomalías congénitas como la atresia tricúspide. Causas más raras de estenosis tricúspide son la fibrosis endomiocárdica, las vegetaciones de la tricúspide y los tumores extracardiacos.
La estenosis tricúspide de la enfermedad reumática crónica se acompaña habitualmente de insuficiencia tricúspide y afectación de la válvula mitral y, a veces, también de la válvula aórtica. La tricúspide sufre engrosamiento de las valvas y aparato subvalvular, con fusión de las comisuras y cuerdas. La calcificación es poco frecuente, al contrario de lo que ocurre con la mitral.
¿Cuáles son los síntomas?
Como su causa más habitual es la enfermedad reumática crónica, la estenosis tricúspide es más frecuente en mujeres en edades medias de la vida. Las valvulopatías reumáticas se suelen desarrollar lentamente tras el episodio de fiebre reumática aguda y pueden pasar 20-30 años antes de que aparezcan las primeras manifestaciones. Solo en raros casos, la enfermedad progresa rápidamente y los síntomas pueden producirse pocos años después del episodio agudo.
A medida que la estenosis tricúspide va progresando, la presión en la aurícula derecha va aumentando, lo que hace que esta se dilate. A la larga, termina aumentando la presión en las venas y se produce edema generalizado. El estiramiento y separación de las fibras musculares auriculares termina conduciendo a fibrilación auricular.
A medida que la estenosis tricúspide se va haciendo más severa, progresivamente van apareciendo las manifestaciones de insuficiencia cardiaca derecha (aumento del hígado, líquido abdominal y edema en piernas) y de bajo flujo cardiaco. Los pacientes suelen referir debilidad y mareo, sobre todo con los esfuerzos. Asimismo, son habituales las molestias en el cuello, causadas por la distensión venosa, y en el abdomen, secundarias al edema visceral. La disnea (dificultad respiratoria) es frecuente, sobre todo con los esfuerzos, pero no suele ser muy intensa.
La estenosis tricúspide produce aumento de las venas yugulares. En la auscultación cardiaca, se observa un chasquido de apertura y un soplo diastólico similares a los de la estenosis mitral, con los que habitualmente se confunden. La auscultación pulmonar en la estenosis tricúspide suele ser normal, dado que el flujo pulmonar está disminuido y no suele producirse congestión pulmonar.
La palpación abdominal suele mostrar hepatomegalia (hígado agrandado) y, a veces, esplenomegalia (bazo agrandado). Asimismo, es posible encontrar ascitis (líquido intraabdominal) y edemas en extremidades inferiores. En los casos avanzados es frecuente que se produzca anasarca (edema generalizado).
¿Cómo se hace el diagnóstico de la estenosis tricúspide?
En la estenosis tricúspide pura, el electrocardiograma y la radiografía de tórax muestran la dilatación de la aurícula derecha. En la radiografía de tórax también se suele apreciar dilatación de la vena cava superior.
En el ecocardiograma se aprecia que la válvula tricúspide y sus cuerdas están engrosadas, con disminución de la separación de las valvas y del área del orificio valvular. El estudio Doppler del flujo tricúspide permite valorar el grado de obstrucción. También permite detectar la presencia de insuficiencia tricúspide y los flujos anómalos de otras valvulopatías si existen.
Todo esto es suficiente para una valoración diagnóstica y pronóstica de la estenosis tricúspide, y no suelen ser necesarios otros estudios. Incluso, si existe indicación de cirugía valvular, no es preciso realizar un cateterismo cardiaco a todos los pacientes. Sin embargo, la cateterización es necesaria si existe otra valvulopatía que lo requiere, o en pacientes que pueden tener enfermedad coronaria, como son aquellos que refieren dolor precordial y los que tienen factores de riesgo o más de 50 años de edad.
¿Cuál es el tratamiento de la estenosis tricúspide?
En general, debe recomendarse una vida activa y laboral normal, pero evitando los esfuerzos excesivos. Asimismo, se recomendará una dieta pobre en sal, sobre todo si el paciente presenta manifestaciones de insuficiencia cardiaca. Los síntomas suelen disminuir con medicación. Los pacientes en fibrilación auricular o con antecedentes de embolismo deben recibir anticoagulación oral permanente.
En la mayoría de los pacientes con estenosis tricúspide que son sometidos a cirugía valvular, la indicación viene determinada por la valvulopatía mitral o aórtica. La técnica quirúrgica habitual es la comisurotomía tricúspide abierta. Si la comisurotomía no es posible, debe realizarse un reemplazo valvular; la mayoría de los autores recomiendan colocar una prótesis biológica en posición tricúspide, pues tiene una durabilidad superior a las bioprótesis colocadas en el lado izquierdo del corazón, y la prótesis mecánica tiene un alto riesgo de trombosis debido a la menor velocidad del flujo sanguíneo a través de las cavidades derechas. La valvuloplastia percutánea ha sido usada con efectividad en el tratamiento de la estenosis tricúspide y algunos autores la indican en lugar de la comisurotomía quirúrgica.