La insuficiencia mitral (insuficiencia de la válvula mitral) es la situación en la que se produce el retroceso de la sangre desde el ventrículo izquierdo a la aurícula izquierda durante la sístole (cuando se contraen los ventrículos). Eso hace que la aurícula izquierda se dilate al recibir un exceso de sangre, por un lado la de las venas pulmonares y, por otro, la que regresa del ventrículo izquierdo. El aumento de la presión en la aurícula izquierda se transmite hacia las venas pulmonares y produce hipertensión pulmonar, que es la causa de los principales síntomas.
¿Cuales son las causas de la insuficiencia mitral?
Las causas más frecuentes de insuficiencia mitral son la enfermedad reumática crónica y el prolapso mitral. También la pueden producir las enfermedades del sistema conectivo, como el lupus y la esclerodermia, aunque son causas menos frecuentes. Asimismo, es poco frecuente la insuficiencia mitral secundaria a anomalías congénitas de las valvas, como la hendidura de la valva mitral anterior en el defecto de los cojinetes endocárdicos, o las deformidades de la válvula mitral en paracaídas. La miocardiopatía hipertrófica obstructiva suele cursar con insuficiencia mitral. La dilatación del anillo mitral, como puede ocurrir en la miocardiopatía dilatada y la cardiopatía isquémica, también es causa de insuficiencia mitral.
La endocarditis infecciosa, los traumatismos y la fiebre reumática aguda pueden producir insuficiencia mitral aguda. También la rotura de las cuerdas tendinosas, la cual puede ser de causa desconocida o secundaria a degeneración mixomatosa, endocarditis, infarto de miocardio o traumatismo. La isquemia (déficit de riesgo sanguíneo) transitoria de un músculo papilar puede producir insuficiencia mitral temporal, mientras que la necrosis del mismo producirá insuficiencia mitral permanente. La insuficiencia mitral también puede ser secundaria a un procedimiento médico, como puede ocurrir tras una valvuloplastia mitral o comisurotomía quirúrgica.
¿Cuáles son las consecuencias?
En la insuficiencia mitral, parte de la sangre del ventrículo izquierdo pasa a la aurícula izquierda durante la sístole, dando lugar a una sobrecarga de volumen en ambas cámaras, por lo que estas se dilatan. La dilatación del ventrículo izquierdo da lugar a dilatación del anillo mitral, lo que empeora la insuficiencia mitral, creándose un círculo vicioso que puede agravar la situación.
Con el tiempo, sobre todo al hacerse severa la insuficiencia mitral, la presión de la aurícula izquierda y en el lecho veno-capilar pulmonar se incrementan. Por su parte, el ventrículo izquierdo comienza a sufrir un deterioro progresivo de la contractilidad, lo que hace que aumente la presión en su interior, lo que se transmite hacia atrás y se incrementa aún más la presión capilar pulmonar. La dilatación de la aurícula izquierda suele ser importante en la insuficiencia mitral crónica y, habitualmente, termina conduciendo a fibrilación auricular.
A la larga, se desarrolla hipertensión arterial pulmonar, la cual sobrecarga las cavidades derechas, produciéndose dilatación de las mismas, e insuficiencia tricúspide y síntomas de insuficiencia cardiaca derecha. A diferencia de la insuficiencia mitral crónica, en la forma aguda, al no dar tiempo a que se produzca la dilatación de la aurícula y ventrículo izquierdos, la presión en ambas cámaras aumenta significativamente, incluso con una regurgitación de grado moderado, lo que se transmite inmediatamente al lecho pulmonar, produciendo edema agudo de pulmón.
¿Cuáles son los síntomas de la insuficiencia mitral?
Las manifestaciones de la insuficiencia mitral dependen de su causa y severidad. En la enfermedad reumática crónica, la insuficiencia mitral se desarrolla lentamente y los síntomas aparecen después de 20-30 años del episodio de fiebre reumática aguda, aunque en algunos casos la progresión es más rápida y se presentan a los pocos años.
La insuficiencia mitral secundaria a prolapso mitral suele encontrarse en personas jóvenes, pero habitualmente no produce síntomas hasta pasados muchos años. En las enfermedades del tejido conectivo, la insuficiencia mitral también suele evolucionar lentamente. En la secundaria a cardiopatía isquémica, el pronóstico depende habitualmente de la propia enfermedad coronaria más que de la insuficiencia mitral. La insuficiencia mitral aguda de grado moderado-severo da síntomas en el momento de producirse y puede causar la muerte del paciente si no es intervenido.
El síntoma más frecuente inicialmente es la disnea (dificultad respiratoria), que aparece con los esfuerzos, estrés emocional, infección, fiebre o embarazo. Posteriormente, la disnea progresa hasta hacerse de pequeños esfuerzos y acompañarse de ortopnea (disnea al tumbarse), disnea paroxística nocturna y tos. También puede haber síntomas de bajo flujo cardiaco, como debilidad y mareo. En algunos casos, el paciente acude por disnea intensa secundaria a edema agudo de pulmón. Los pacientes con fibrilación auricular suelen referir palpitaciones y molestia precordial atípica. Un pequeño número de pacientes llega a sufrir angina de pecho típica.
La hemoptisis y los embolismos sistémicos se producen ocasionalmente en la insuficiencia mitral, pero son poco frecuentes. La incidencia del embolismo se relaciona, principalmente, con la aparición de fibrilación auricular. El embolismo es, a veces, la primera manifestación de la enfermedad. La endocarditis infecciosa no es muy frecuente, pero aparece en un número significativo de casos. En los pacientes con aurícula izquierda y/o arteria pulmonar muy dilatadas, estas estructuras pueden comprimir el nervio laríngeo recurrente y producir disfonía por parálisis de la cuerda vocal izquierda.
En la auscultación cardiaca, el dato típico de la insuficiencia mitral es el soplo sistólico. El soplo causado por disfunción isquémica de un músculo papilar varía de unos momentos a otros e, incluso, puede llegar a ser transitorio. En el prolapso mitral y en la disfunción de un músculo papilar, el soplo suele ocupar la mitad y final de la sístole. En los casos avanzados pueden encontrarse signos de insuficiencia cardiaca derecha, como hepatomegalia (hinchazón del hígado), ascitis (líquido en el abdomen) y edemas. En las fases terminales, los pacientes suelen presentar una situación de bajo flujo cardiaco, observándose palidez de piel, delgadez, hipotensión y pulso rápido y filiforme.
¿Cómo se hace el diagnóstico de la insuficiencia mitral?
La sospecha diagnóstica surge al oír el soplo típico en la auscultación cardiaca. Si la insuficiencia mitral es de moderada a severa, el electrocardiograma y la radiografía de tórax suelen mostrar crecimiento de la aurícula y ventrículo izquierdos. El ecocardiograma es el método diagnóstico de elección, pues permite conocer la causa de la insuficiencia mitral, valorar su severidad y calcular la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. La ventriculografía con isótopos y la resonancia magnética pueden ser útiles en algunos casos. El cateterismo cardiaco se recomienda cuando existen dudas de la indicación quirúrgica, y en los pacientes en los que hay mayor probabilidad de enfermedad coronaria, como son los que tienen angina, los que presentan factores de riesgo y los mayores de 50 años.
¿Cuál es el tratamiento de la insuficiencia mitral?
Los pacientes poco sintomáticos pueden hacer una vida activa y laboral normal, evitando los esfuerzos excesivos. Se recomienda una dieta pobre en sal. Los pacientes con síntomas deben recibir el correspondiente tratamiento con medicación. En caso de edema agudo de pulmón, se requiere ingreso hospitalario y administración de oxígeno y fármacos intravenosos. Si se produce fibrilación auricular, sobre todo si es rápida, hay que administrar antiarrítmicos. En los casos con inestabilidad clínica, puede ser necesaria la cardioversión eléctrica (choque eléctrico en el tórax para revertir la arritmia). Los pacientes con fibrilación auricular o antecedentes de embolismo deben recibir anticoagulación oral permanente. En los pacientes que son sometidos a cirugía mitral, algunos autores recomiendan el tratamiento quirúrgico concomitante de la fibrilación auricular, mediante el procedimiento de Cox maze.
El pronóstico postquirúrgico es peor cuando existe insuficiencia cardiaca antes de la intervención, o depresión de la contractilidad miocárdica. Por ello, se recomienda la cirugía mitral en pacientes con insuficiencia mitral severa que refieren síntomas con esfuerzos ligeros o en reposo, o muestran datos que indican el comienzo de la depresión de la contractilidad. En los pacientes sin síntomas o estos son escasos, la cirugía se indica cuando el ventrículo está muy dilatado o la contracción del ventrículo izquierdo está deprimida.
Se recomienda valorar siempre la posibilidad de reparación (plastia) de las valvas mitrales, el anillo y/o el aparato subvalvular. La reparación es posible cuando las valvas no están muy calcificadas o la insuficiencia mitral es secundaria a afectación del anillo, rotura de cuerdas o perforación de valvas. Si se considera factible la reparación de la válvula sin necesidad de prótesis, la cirugía puede hacerse más precozmente, sobre todo si existe dilatación de la aurícula izquierda, para así evitar la aparición de fibrilación auricular.
Si no es posible la reparación, debe realizarse el reemplazo valvular mitral, implantándose una prótesis biológica o mecánica. En la mayoría de los casos se recomienda la mecánica, estando indicada la biológica, que no requiere anticoagulación, en pacientes muy mayores o con alguna alteración importante de la coagulación.
Esperanza de vida y pronóstico
Una vez han aparecido los síntomas, si el paciente no es intervenido, la mortalidad a los 5 años es del 20% y a los 10 años del 40%. La mortalidad de la cirugía varía entre el 2% y el 7%, sufriendo el mayor riesgo los pacientes ancianos, los que tienen estenosis mitral concomitante, los que presentan insuficiencia cardiaca y los que muestran deterioro de la función ventricular. El pronóstico tardío tras la cirugía mitral también viene muy condicionado por el estado de la función ventricular. Asimismo, la causa de la insuficiencia mitral condiciona el pronóstico y, en algunos pacientes, el futuro depende más de la patología de base, como puede ocurrir en la cardiopatía isquémica. La cirugía urgente de la insuficiencia mitral aguda tiene un riesgo quirúrgico mucho mayor.
