La insuficiencia tricúspide es la situación en la que la válvula tricúspide no cierra totalmente durante la sístole (cuando se contraen los ventrículos) y permite que la sangre regrese desde el ventrículo derecho a la aurícula derecha.
Causas de insuficiencia tricúspide.
Habitualmente, la insuficiencia tricúspide es consecuencia de la dilatación del ventrículo derecho secundaria a hipertensión pulmonar. Cualquier proceso que produzca hipertensión pulmonar puede dar lugar a dilatación del ventrículo derecho e insuficiencia tricúspide secundaria. Así, puede observarse en las enfermedades broncopulmonares crónicas, síndrome de apnea del sueño y en la hipertensión pulmonar primaria; también puede aparecer de forma aguda en una neumonía, neumotórax o en la embolia pulmonar.
La hipertensión pulmonar y, por lo tanto, la insuficiencia tricúspide por dilatación del ventrículo derecho es frecuente en las patologías evolucionadas del lado izquierdo del corazón, como son las valvulopatías mitral (estenosis e insuficiencia) y aórtica (estenosis e insuficiencia), las miocardiopatías, la disfunción del ventrículo izquierdo y las cardiopatías congénitas con flujo izquierda-derecha. En ocasiones la dilatación del ventrículo derecho es secundaria a disfunción de la válvula pulmonar, miocardiopatía o infarto. Asimismo, el hipertiroidismo puede producir dilatación del ventrículo derecho e insuficiencia tricúspide secundaria.
La insuficiencia tricúspide también puede ser causada por anomalía y dilatación del anillo tricúspide, como en la degeneración mixomatosa, sobre todo en el síndrome de Marfan. Las causas de afectación directa de la válvula tricúspide son menos frecuentes, como ocurre en la anomalía de Ebstein, en defectos del canal auriculoventricular o cuando la válvula tricúspide forma parte de un aneurisma del septo interventricular. Asimismo, puede haber insuficiencia tricúspide por afectación primaria de la válvula en la enfermedad reumática crónica, el síndrome carcinoide y la degeneración mixomatosa. La insuficiencia tricúspide también aparece en otras patologías que pueden afectar a la válvula, como la endocarditis, tumores, traumatismos, lupus, fibrosis endomiocárdica, tratamiento con metisergida y la secundaria a valvuloplastia o comisurotomía.
Consecuencias
La insuficiencia tricúspide supone que parte de la sangre del ventrículo derecho pase a la aurícula derecha durante la sístole. Esto da lugar a que se produzca sobrecarga de volumen en ambas cámaras, la cuales tienden a dilatarse. La dilatación del ventrículo derecho se acompaña de dilatación del anillo tricúspide, lo que favorece aún más la insuficiencia tricúspide.
Con el mantenimiento durante mucho tiempo de la insuficiencia tricúspide, sobre todo cuando se hace severa, la presión de la aurícula derecha se incrementa, transmitiéndose hacia atrás, dando lugar a aumento de la presión venosa general. Por su parte, el ventrículo derecho comienza a sufrir un deterioro progresivo de la contractilidad. La dilatación de la aurícula derecha suele ser importante en la insuficiencia tricúspide crónica y, con frecuencia, termina conduciendo a fibrilación auricular. La insuficiencia tricúspide rara vez se presenta de forma aguda, pero puede ocurrir debido a rotura de las valvas o cuerdas de la válvula producida por endocarditis o traumatismos.
Síntomas de la insuficiencia tricúspide
La insuficiencia tricúspide se puede observar en los dos sexos y a cualquier edad, dada la gran diversidad de patologías que pueden causarla. Cuando es por afectación primaria de la válvula, suele ser bien tolerada. Sin embargo, cuando es secundaria a hipertensión pulmonar importante, cursa con insuficiencia cardiaca derecha (dilatación del hígado, líquido en el abdomen y edema en piernas) y bajo flujo cardiaco (debilidad y mareo).
Los pacientes suelen referir molestias abdominales y latidos en el cuello. Es habitual la ingurgitación de las venas yugulares. En los casos avanzados, la inspección muestra delgadez, cianosis (color azulado de la piel) e ictericia (color amarillento de la conjuntiva y la piel debido a acúmulo de bilirrubina por mal funcionamiento del hígado). El hígado está agrandado y puede desarrollarse edema generalizado. La auscultación muestra un soplo sistólico típico.
Diagnóstico de insuficiencia tricúspide
El electrocardiograma y la radiografía de tórax suelen mostrar el crecimiento de la aurícula y ventrículo derechos. La fibrilación auricular es frecuente. En la radiografía se suele apreciar dilatación de la aurícula y ventrículo derechos y de la vena cava superior. Son frecuentes los signos de hipertensión pulmonar. En las fases de descompensación, es frecuente encontrar derrame pleural y elevación del diafragma por la ascitis (líquido en el abdomen).
El ecocardiograma-Doppler permite diagnosticar la causa de la insuficiencia tricúspide, evaluar su severidad, detectar sus consecuencias, calcular la presión pulmonar y valorar la contractilidad del ventrículo derecho.
Tratamiento
Se recomienda una vida activa y laboral normal, evitando los esfuerzos excesivos, y una dieta pobre en sal. Los síntomas pueden mejorar con medicación. Los pacientes en fibrilación auricular o con antecedentes de embolismo deben recibir anticoagulación oral permanente. Dada la buena tolerancia en la insuficiencia tricúspide primaria, el paciente solo requerirá tratamiento farmacológico y revisiones periódicas. Únicamente en casos muy evolucionados y refractarios a la terapia farmacológica, se puede plantear la indicación de cirugía valvular.
En un gran número de pacientes con insuficiencia tricúspide secundaria a afectación de las válvulas mitral o aórtica, se indica cirugía si estas válvulas lo necesitan. En tales casos, además de la cirugía sobre la válvula del lado izquierdo, se actuará sobre la tricúspide si existe insuficiencia tricúspide de moderada a severa. El tratamiento quirúrgico consiste en la «anuloplastia tricúspide», bien plicando y suturando el anillo como en la técnica de De-Vega, o implantando un anillo protésico. En la gran mayoría de los casos se obtiene un buen resultado inicial y tardío. Sin embargo, si en la misma intervención se considera que la anuloplastia no es efectiva, debe realizarse un recambio valvular tricúspide.
En algunos casos, la deformación de la tricúspide es muy importante, como puede ocurrir en la anomalía de Ebstein y en el síndrome carcinoide, no siendo posible la anuloplastia y requiriéndose entonces el reemplazo valvular. La mayoría de los autores recomiendan colocar una prótesis biológica en posición tricúspide, pues tiene una durabilidad superior a las bioprótesis colocadas en el lado izquierdo del corazón, y la prótesis mecánica tiene un alto riesgo de trombosis debido a la menor velocidad del flujo sanguíneo a través de las cavidades derechas.
