La pericarditis constrictiva es el proceso patológico en el que el pericardio (membrana que cubre el corazón), debido a diversas causas, sufre engrosamiento y, a veces, calcificación, que dan lugar a una limitación en el llenado diastólico de ambos ventrículos. Dado que ambos ventrículos se suelen ver comprometidos, las presiones diastólicas de los mismos aumentan de igual manera y tienden a equipararse.
¿Cuáles son las causas de la pericarditis constrictiva?
La pericarditis constrictiva puede seguir a cualquier enfermedad del pericardio, pero en muchos casos es de causa desconocida. Las causas más frecuentes son la pericarditis tuberculosa, la secundaria a tumores, insuficiencia renal o enfermedades reumáticas, y la que se produce tras traumatismos, cirugía cardiaca o radioterapia.
¿Cuáles son las consecuencias de la pericarditis constrictiva?
El engrosamiento del pericardio produce una rigidez que dificulta el llenado diastólico de ambos ventrículos. El aumento de la presión diastólica ventricular supone una sobrecarga de presión para las aurículas, las cuales se hipertrofian y se dilatan con el tiempo.
Este aumento de presión se transmite retrógradamente hacia el lecho capilar pulmonar y las venas sistémicas. El aumento de la presión capilar pulmonar lleva a hipertensión arterial pulmonar, que no suele ser muy importante debido a que el ventrículo derecho también sufre la constricción. Sin embargo, puede dar lugar a la larga a una dilatación y depresión de la contractilidad del ventrículo derecho, apareciendo entonces insuficiencia tricúspide y empeoramiento de los signos de edema abdominal y en piernas.
La disfunción diastólica hace que el llenado ventricular y, consecuentemente, el volumen latido disminuyan. Si se produce fallo del ventrículo derecho, la presión pulmonar disminuye, pero el flujo cardiaco se reduce aún más. La dilatación de las aurículas suele llevar a la larga a la aparición de fibrilación auricular, la cual puede ser mal tolerada porque el llenado ventricular es muy dependiente de la contracción auricular en presencia de disfunción diastólica.
¿Cuáles son los síntomas de la pericarditis constrictiva?
En muchos pacientes se encontrarán antecedentes de pericarditis aguda o de una enfermedad que afecta al pericardio. Los pacientes suelen referir, inicialmente, disnea (dificultad respiratoria), fatiga muscular o mareo con los esfuerzos. A veces refieren dolor torácico.
Al avanzar la enfermedad, los síntomas se hacen progresivamente más intensos y terminan apareciendo en reposo. Los primeros síntomas en reposo suelen ser la disnea y astenia (debilidad). Posteriormente, aquejan distensión y molestia abdominal, náuseas, ganancia de peso y edema.
El desarrollo de los síntomas suele producirse a lo largo de varios años, pero pueden evolucionar en cuestión de pocos meses en las pericarditis secundarias a traumatismos, cirugía cardiaca o radioterapia. En muchos casos, los pacientes con pericarditis constrictiva se presentan cuando el proceso de la enfermedad está muy avanzado y ya tienen síntomas de edema (acumulo de líquido) en los pulmones, abdomen y piernas. Incluso, llegan ya con manifestaciones de bajo flujo cardíaco (debilidad y mareo).
Debido a los edemas, se produce hinchazón en piernas, abdomen, hígado y bazo. Los pacientes suelen referir molestias abdominales y digestivas. El edema pulmonar se expresa con disnea, ortopnea (disnea al tumbarse), disnea paroxística nocturna y tos. El bajo flujo cardiaco se manifiesta con fatiga y pérdida de peso. Algunos pacientes refieren angina de pecho.
En la exploración, se encuentra dilatación de las venas del cuello, hepatomegalia (hígado agrandado), ascitis (abdomen globuloso por líquido) y edemas en piernas.
En la auscultación cardiaca puede oírse el llamado knock pericárdico o ruido pericárdico. La disfunción hepática secundaria al edema puede dar lugar a ictericia (color amarillo de piel y conjuntiva), arañas vasculares cutáneas y eritema en las palmas de las manos. En los casos de pericarditis constrictiva muy evolucionados, los pacientes están caquécticos (muy delgados), presentan hipotensión, y la ascitis y el edema en extremidades inferiores son severos.
¿Cómo se hace el diagnóstico de la pericarditis constrictiva?
La analítica puede mostrar datos de afectación del hígado, como elevación de las transaminasas y la bilirrubina, y disminución de proteínas.
Habitualmente, los ventrículos son de dimensiones normales, pero las aurículas suelen dilatarse debido al aumento de la presión diastólica ventricular. Por ello, en el electrocardiograma suele apreciarse crecimiento auricular, sobre todo izquierdo. Suelen encontrarse extrasístoles supraventriculares y, a la larga, es frecuente la aparición de fibrilación auricular. El engrosamiento del pericardio suele dar lugar a bajo voltaje en el electrocardiograma.
La radiografía de tórax puede ser normal, pero es frecuente apreciar dilatación de ambas aurículas. Con frecuencia se encuentra dilatación de la cava superior. A veces, hay cardiomegalia (silueta cardiaca agrandada) debido a la existencia de derrame pericárdico. Aproximadamente en la mitad de los casos, se observa calcificación pericárdica, que es un dato muy sugestivo de pericarditis constrictiva, pero no es específico.
En el ecocardiograma suele apreciarse dilatación de ambas aurículas, con ventrículos de medidas normales. La cava inferior y las venas suprahepáticas también están dilatadas. El pericardio puede verse engrosado e, incluso, calcificado, aunque muchas veces es de aspecto normal. El estudio Doppler de los flujos mitral y tricúspide muestran cambios típicos en las ondas.
Otras pruebas de imagen pueden ser útiles en el diagnóstico de la pericarditis constrictiva, sobre todo la tomografía computarizada y la resonancia magnética, que permiten medir el grosor del pericardio. El pericardio normal es de 1-2 mm de grosor, mientras que en la pericarditis constrictiva suele ser de 4 a 20 mm. Un grosor normal del pericardio no excluye tajantemente la pericarditis constrictiva.
El cateterismo cardiaco suele ser necesario para confirmar el diagnóstico. La curva de presión ventricular muestra una forma típica (dip-plateau o signo de la raíz cuadrada). Las curvas de presión de ambos ventrículos están igualadas, con una diferencia inferior a 5 mm de Hg, y tienen la misma morfología. Las curvas de presión en la aurícula derecha y la capilar pulmonar también se igualan.
¿Cuál es el tratamiento de la pericarditis constrictiva?
El tratamiento de la pericarditis constrictiva es la pericardiectomía (extracción del pericardio). Tiene una mortalidad quirúrgica relativamente alta, que oscila entre el 5% y el 15%. Por ello, se suele realizar pericardiectomía subtotal, en la que se intenta resecar solo las áreas afectadas del pericardio y que tiene menos riesgo quirúrgico y buenos resultados clínicos.
Pronóstico
Si el paciente con síntomas significativos no es intervenido, las manifestaciones van aumentando hasta llegar a una situación de insuficiencia cardiaca terminal, por lo que siempre se indica la cirugía.
Tras la pericardiectomía, más del 90% de los pacientes mejoran. En el 50%, los síntomas desaparecen completamente, pero en los demás solo se produce una mejoría parcial y unos pocos permanecen clínicamente igual a pesar de la pericardiectomía. El pronóstico a largo plazo es relativamente bueno, con una supervivencia del 90% a los 5 años de la intervención.
