La preexcitación, siendo la más frecuente el síndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW), es aquella situación en la que existe uno o más haces o vías accesorias de conducción eléctrica entre las aurículas y los ventrículos. En estos casos, los estímulos eléctricos se conducen desde las aurículas a los ventrículos a través de una o más vías accesorias, además de por el nodo auriculoventricular. Así, la excitación ventricular se produce a partir de dos frentes de activación. Habitualmente, las vías accesorias conducen el estímulo con mayor rapidez que el nodo auriculoventricular, por lo que la excitación ventricular se inicia a partir de ellas y, luego, se une la activación por la vía normal. En algunos pacientes existen vías accesorias que solo conducen retrógradamente, desde los ventrículos hacia las aurículas, en cuyo caso no producen preexcitación en el sentido estricto del término. Estas vías se denominan ocultas, pero, al igual que las otras, pueden dar lugar a taquicardias.
Vías accesorias
La mayoría de las vías accesorias están constituidas por pequeños tractos de miocardio que atraviesan la unión auriculoventricular. Existen diferentes tipos anatómicos, pero globalmente pueden clasificarse en 3 grupos, según los puntos de inserción proximal y distal de las mismas:
1) Vías aurículo-ventriculares o haces de Kent, que tienen inserción en aurícula y ventrículo. Es la forma típica del síndrome de Wolf-Parkinson-White.
2) Vías aurículo-nodales o haces de James, que van desde la aurícula a la unión auriculoventricular, o las aurículo-hisianas, que van al haz de His.
3) vías fascículo-ventriculares o haces de Mahaim, que van desde el haz de His o sus ramas a la pared ventricular.
Las vías accesorias aurículo-ventriculares pueden localizarse prácticamente en cualquier punto de la unión entre las aurículas y los ventrículos. Así, se clasifican en izquierdas, derechas o septales; las izquierdas y derechas pueden ser, a su vez, anteriores, laterales o posteriores; y las septales pueden ser anteriores, medias o posteriores. Las vías accesorias más frecuentes son las de la pared libre izquierda, seguidas de las posteroseptales, pared libre derecha y anteroseptales.
Preexcitación
Cuando la vía accesoria conduce desde la aurícula al ventrículo, se producen dos vías paralelas de conducción, una a través de la ruta normal, que es la unión auriculoventricular, y otra a través de la vía accesoria. Esto da lugar a una alteración típica en el electrocardiograma. El comienzo de la activación ventricular se produce a partir de la vía accesoria y se muestra como una onda en forma de delta (preexcitación). Esto da lugar a un latido de fusión, por despolarización del ventrículo, en parte, por el impulso que baja por la vía accesoria y, en parte, por el que baja por la ruta normal. El tamaño de la onda delta depende de las velocidades de conducción de la vía accesoria y del nodo auriculoventricular. Será mayor cuanto más se retrase la conducción por la ruta normal o mayor sea la velocidad de conducción por la vía accesoria.
Incidencia
La frecuencia media de los síndromes de preexcitación en la población general es de 1.5 por cada 1000 habitantes. Pueden encontrarse en cualquier edad, desde el feto y neonato hasta el anciano. La prevalencia es mayor en varones y disminuye con la edad, aparentemente debido al envejecimiento y fibrosis de las vías accesorias. Habitualmente, los pacientes con síndrome de preexcitación tienen un corazón normal, aunque en ciertas cardiopatías congénitas y adquiridas la preexcitación se presenta con más frecuencia que en otras. En concreto, la incidencia de preexcitación es mayor en la anomalía de Ebstein, el prolapso mitral y algunas miocardiopatías.
Síntomas del síndrome de Wolf-Parkinson-White
Muchos pacientes con preexcitación permanecen sin síntomas durante toda su vida. Con frecuencia, el diagnóstico se hace al realizar un electrocardiograma en una exploración de rutina, por otro proceso o en un estudio preoperatorio. Algunos pacientes refieren solo palpitaciones aisladas ocasionales. Suelen ser causadas por extrasístoles, que son más frecuentes en pacientes con preexcitación que en la población general. Las palpitaciones sucesivas suelen ser debidas a rachas de taquicardia supraventricular. La frecuencia de las crisis de taquicardia se incrementa con la edad del paciente. Sin embargo, en algunos, las taquicardias van apareciendo menos frecuentemente debido al envejecimiento de la vía accesoria. Las rachas de palpitaciones son menos habitualmente causadas por fibrilación auricular, flutter auricular o, rara vez, taquicardia ventricular. El pronóstico en general de la preexcitación es bueno, aunque en raros casos puede producirse muerte súbita.
Pruebas diagnósticas
El electrocardiograma es la prueba básica para el diagnóstico de la preexcitación. Las alteraciones variarán según el tipo de vía anómala. Cuando la vía es aurículo-ventricular, se observa un segmento PR corto y onda delta. En los demás casos, puede observarse solo uno de estos cambios, o ninguno en las vías ocultas. El electrocardiograma basal puede permitir una aproximación a la localización de la vía anómala. Para ello, debe existir una onda delta evidente, ya que el método no es exacto. Consiste en analizar la polaridad de la onda delta en las diferentes derivaciones del electrocardiograma. También es posible aproximarse a la localización a partir de la polaridad de la onda P del electrocardiograma durante la taquicardia.
El riesgo mayor de la preexcitación reside en la posibilidad de que la vía accesoria conduzca muy rápido el impulso eléctrico. En tal caso, el estímulo auricular puede llegar precozmente a los ventrículos y producir fibrilación ventricular, que es la forma más frecuente de parada cardiaca. Este riesgo en mínimo en las vías lentas o de conducción intermitente.
Cuando la preexcitación es permanente en el electrocardiograma, se puede realizar una prueba de esfuerzo, un Holter o un test farmacológico (se inyecta un medicamento) para valorar el riesgo de conducción rápida. Si en alguna de estas pruebas, la onda delta desaparece, se puede considerar que el riesgo es bajo.
Los pacientes en los que existe la sospecha de que la vía accesoria puede tener conducción rápida, deben ser sometidos a un estudio electrofisiológico. Este permite conocer la localización y propiedades de las vías accesorias. Asimismo, permite realizar una ablación, que consiste en lesionar la vía accesoria a través de un catéter.
El estudio electrofisiológico también está indicado en pacientes con taquicardias de difícil control o muy sintomáticos, y en caso de muerte súbita recuperada. Asimismo, se recomienda en individuos con preexcitación que realizan trabajos de riesgo, como pilotos o conductores de camión, autobús, grúas, etc., incluso aunque estén asintomáticos. Algunos autores dan a elegir al paciente desde el principio la posibilidad del estudio electrofisiológico y ablación de la vía en el mismo acto, dado que se trata de un procedimiento de bajo riesgo que es curativo en la mayoría de los casos.
Tratamiento del síndrome de Wolf-Parkinson-White
Los pacientes con preexcitación sin síntomas, no requieren tratamiento. Cuando presentan taquicardias, debe valorarse primero su situación clínica. Si durante la taquicardia se produce descompensación severa (hipotensión grave, pérdida de consciencia, dificultad respiratoria importante, etc.), está indicada la cardioversión eléctrica inmediata (se corta la taquicardia con un choque eléctrico). En caso de que la situación sea aceptable, puede intentarse primero alguna maniobra vagal, como la compresión en la parte alta de las carótidas, la presión sobre los ojos o inspirar profundo y hacer esfuerzo como para defecar (maniobra de Valsalva). Si esto no es efectivo, debe canulársele una vía intravenosa e inyectársele un fármaco antiarrítmico.
La prevención de las taquicardias dependerá de la frecuencia de las mismas y de la severidad de los síntomas. Si los episodios son poco frecuentes y bien tolerados, no es preciso administrar fármacos de forma crónica y solo se recomienda que el paciente evite las sustancias excitantes, como café, té, tabaco y alcohol. Si los episodios son frecuentes o mal tolerados, debe indicarse un fármaco antiarrítmico por vía oral.
En pacientes que no responden a los fármacos, con síntomas severos o con una vía de conducción rápida, está indicada la ablación de la vía accesoria. Asimismo, dado su bajo riesgo y su alta efectividad, puede realizarse si el paciente no desea tomar fármacos crónicamente.
La técnica consiste en la introducción de un electrocatéter, a través del cual se administra una corriente para producir una lesión en las células de la vía accesoria. La ablación es efectiva en la mayoría de los casos y solo en un pequeño número de pacientes no se consigue eliminar la vía. En un 10% de los casos, tras un procedimiento aparentemente efectivo, la preexcitación reaparece, pero en muchos de ellos se logra eliminar en una segunda ablación. Las complicaciones posibles son similares a las de otros procedimientos de cateterismo cardiaco, como perforación de vasos o del corazón, embolismos y trombosis. La ablación de las vías próximas a la unión auriculoventricular tiene el riesgo de producir bloqueo avanzado y requerir la implantación de un marcapasos definitivo.
En los pacientes en los que se consigue la ablación efectiva de la vía anómala, el procedimiento es curativo. En los que no se consigue y continúan sintomáticos, y las taquiarritmias no se previenen con el tratamiento farmacológico, puede ser necesaria la ablación quirúrgica. Esta requiere abrir el tórax y realizar circulación extracorpórea, por lo que tiene ciertos riesgos y, de ahí, que solo se indique en los casos extremos. En algunos pacientes puede ser útil la implantación de un marcapasos antitaquicardia para revertir los episodios de taquicardia.
